膝關(guān)節骨關(guān)節炎是中老年常見(jiàn)病,常形成腘窩囊腫,引起膝關(guān)節后方癥狀。有學(xué)者認為膝關(guān)節骨關(guān)節炎的腘窩囊腫與關(guān)節腔相通,且與關(guān)節積液密切相關(guān),當關(guān)節積液減少時(shí)囊腫會(huì )自行消失無(wú)需手術(shù),但我們的臨床經(jīng)驗表明,保守治療患者通常不滿(mǎn)意;另有學(xué)者主張手術(shù)治療,采用的是與傳統開(kāi)放手術(shù)相似的原理,在腘窩后方在關(guān)節鏡下進(jìn)行囊壁剝除進(jìn)行微創(chuàng )治療,但這種方法對手術(shù)操作技術(shù)要求較高,須避免損傷神經(jīng)血管。本文中采用了關(guān)節鏡下囊腫內引流而不是囊腫切除的方法,操作簡(jiǎn)單安全,通過(guò)消除囊腫的成因,減輕了臨床癥狀。

　　膝關(guān)節骨關(guān)節炎是以關(guān)節軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆酝诵行约膊?常因游離體、半月板損傷、滑膜炎和腘窩囊腫而癥狀加重。Labropoulos等[3]對426例膝關(guān)節進(jìn)行研究,發(fā)現隨著(zhù)年齡的增加,尤其是50歲以上的人群腘窩囊腫的發(fā)生率增高。Martí-Bonmatí等[4]利用MRI進(jìn)行了腘窩囊腫的流行病學(xué)研究,在382個(gè)被檢查者中發(fā)現145例腘窩囊腫（38.0%）,腘窩囊腫與是否存在關(guān)節積液和積液量有極顯著(zhù)相關(guān)性（P=0.002）,與半月板損傷的程度有顯著(zhù)相關(guān)性（P=0.01）。

　　大多數學(xué)者認為,腘窩囊腫是由腓腸肌內側頭與半膜肌腱之間的滑囊間隙擴張所致,此滑囊間隙通過(guò)“活瓣”與膝關(guān)節腔相通。膝關(guān)節骨關(guān)節炎引起滑膜炎關(guān)節積液,膝關(guān)節腔內關(guān)節液壓力增大,“活瓣”的存在使關(guān)節積液形成由關(guān)節腔向腘窩腓腸肌內側頭與半膜肌之間滑囊間隙的單向流動(dòng),腘窩囊腫內的壓力小于關(guān)節腔壓力從而關(guān)節積液不能回流到關(guān)節腔內,導致腘窩囊腫的產(chǎn)生和持續增大。Sansone等[5]認為內側半月板損傷是致病的關(guān)鍵,84%～90%的患者可見(jiàn)有內側半月板損傷,他們認為撕裂的內側半月板后角起到腘窩囊腫與膝關(guān)節腔之間“活瓣”的作用。Takahashi等[6]對這種觀(guān)點(diǎn)提出了質(zhì)疑,由于通過(guò)后內側入口進(jìn)入關(guān)節腔后內側室,可以觀(guān)察到內側半月板后角距離腘窩囊腫的交通口有較大距離,因此內側半月板后角撕裂部分不能起到“活瓣”作用,而病損的關(guān)節軟骨也不可能成為“活瓣”,所以Takahashi等認為關(guān)節鏡手術(shù)中觀(guān)察到的膝關(guān)節后內側囊壁的“裂隙樣結構”會(huì )起到“活瓣”作用。我們的病例資料顯示,在后內側關(guān)節囊壁沒(méi)有明顯的孔道,且全部病例都有內側半月板后角的損傷,而且程度較輕,而臨床上許多內側半月板后角嚴重損傷的病例反而未發(fā)生腘窩囊腫,這說(shuō)明“活瓣”發(fā)生部位是在半月板內。膝關(guān)節骨關(guān)節炎腘窩囊腫患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查十分必要,不僅可以發(fā)現腘窩囊腫與關(guān)節腔之間是否相通,而且可以發(fā)現有無(wú)半月板損傷以及軟骨退變的部位和程度,有利于指導關(guān)節鏡手術(shù)的手術(shù)方法。成功治療的關(guān)鍵是建立腘窩囊腫與關(guān)節腔的雙向流通。華英匯等[7]報道,應用關(guān)節鏡擴大腘窩囊腫和膝關(guān)節腔的交通口,切除囊壁大約5mm×5mm左右,并不切除腘窩囊腫,絕大多數患者（33/35）取得了滿(mǎn)意的療效,腘窩部腫脹的癥狀消失。我們采用后內側關(guān)節囊部分切除,更加充分地顯露半膜肌腱與腓腸肌內側頭肌腱之間的間隙,達到腘窩囊腫向膝關(guān)節腔充分“內引流”的效果。我們未在術(shù)后進(jìn)行MRI復查,主要是考慮到關(guān)節內引流只是擴大了囊腫與關(guān)節腔之間的通道,肌腱間隙內仍會(huì )存在少量關(guān)節液,而腘窩囊腫只是膝關(guān)節骨關(guān)節炎的一個(gè)表現,對腘窩囊腫的處理要充分考慮病因治療,如果忽略了對關(guān)節內病變的診治,僅僅進(jìn)行腘窩囊腫局部摘除,往往術(shù)后會(huì )復發(fā)。本組患者中即有2例腘窩囊腫的病例,初次手術(shù)只是進(jìn)行了常規的開(kāi)放式腘窩囊腫摘除術(shù),并結扎了囊腫蒂部,但是術(shù)后3～5個(gè)月即感到切口部位腫脹,B超顯示腘窩囊腫復發(fā),MRI檢查發(fā)現內側半月板后角損傷,復發(fā)的腘窩囊腫位于腓腸肌內側頭和半膜肌之間,并且與膝關(guān)節腔相通。我們通過(guò)關(guān)節鏡下內側半月板后角成形術(shù),然后從后內側入路進(jìn)入刨刀,將半膜肌內側與腓腸肌內側頭之間的后關(guān)節囊切除,擴大腘窩囊腫與膝關(guān)節腔的通道,術(shù)后隨訪(fǎng)1年,囊腫未再出現。另外,本研究中,在此種關(guān)節鏡下后內側關(guān)節囊部分切除術(shù)以?xún)纫飨ス顷P(guān)節炎合并的腘窩囊腫,治療后Lysholm評分大幅度提高的原因,不僅僅是因為內引流術(shù)后腘窩囊腫的縮小,而且與常規關(guān)節鏡下微創(chuàng )治療,包括磨損關(guān)節軟骨的清創(chuàng )、滑膜清理、游離體取出、不穩定骨贅的去除、關(guān)節腔沖洗有關(guān)。

　　總之,膝關(guān)節骨關(guān)節炎腘窩囊腫患者術(shù)前須行MRI橫斷面檢查,以確定囊腫與關(guān)節腔的關(guān)系,對于與關(guān)節腔交通的腘窩囊腫,行關(guān)節鏡下后內側關(guān)節囊部分切除囊腫內引流術(shù)可消除腘窩癥狀,明顯改善膝關(guān)節功能評分。

　　（實(shí)習編輯：劉佩儀）