關(guān)于肩關(guān)節制動(dòng)的最佳時(shí)間目前還存在爭議。提倡術(shù)后早期活動(dòng)的認為這種方案有助于減少術(shù)后肩關(guān)節僵硬的發(fā)生率；但也有觀(guān)點(diǎn)認為長(cháng)期制動(dòng)不會(huì )增加肩關(guān)節僵硬的發(fā)生率。

　　并且，動(dòng)物實(shí)驗已經(jīng)證實(shí)延遲運動(dòng)可以降低修復部位的張力、降低再次撕裂發(fā)生的風(fēng)險，以及改善肩袖修復部位的結構、組成和生物力學(xué)特性。

　　來(lái)自于倫敦Western大學(xué)的Athwal等撰寫(xiě)了薈萃分析，對術(shù)后制動(dòng)的最佳時(shí)間進(jìn)行了評估，并發(fā)表于JShoulderElbowSurg2014年11月的在線(xiàn)期刊上。本薈萃分析的目的在于比較在接受關(guān)節鏡修復術(shù)的肩袖損傷患者中，延遲運動(dòng)訓練和早期運動(dòng)訓練對上述患者的預后的影響。研究者所作出的假設是這兩種不同形式的康復治療不會(huì )對患者的預后造成影響。

　　研究者從Medline、Embase、Cochrane對照研究注冊中心和物理治療證據數據庫檢索文獻。會(huì )議文獻則選自于美國骨科學(xué)院（AAOS）、美國肩肘外科（ASES）和北美關(guān)節鏡學(xué)會(huì )（AANA）。本薈萃分析所納入的是隨機對照研究或半隨機對照研究，這些研究都比較了早期肩關(guān)節松動(dòng)訓練和晚期肩關(guān)節松動(dòng)訓練對預后的影響。

　　受試者的年齡在18歲及以上，在肩袖中至少存在一根肌腱的全厚撕裂，并都接受了關(guān)節鏡下的修復術(shù)。晚期運動(dòng)組中受試者至少接受4周的肩關(guān)節制動(dòng)，在此期間可以進(jìn)行肩關(guān)節擺動(dòng)訓練。而早期運動(dòng)組的受試者在肩袖修補術(shù)后2周內就開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)訓練。

　　本薈萃分析的主要終點(diǎn)事件為ASES量表評估所得的功能性評分，次要的終點(diǎn)事件為其他功能性評分，包括Constant-Murley量表（CMS）、簡(jiǎn)單的肩關(guān)節評估（SST）、西安大略肩袖指數（WORC）和手臂、肩和手殘疾評定（DASH）。

　　其他的預后評估包括復發(fā)性全厚撕裂的肌腱所占的比例，此項評估在術(shù)后6個(gè)月之后應用影像檢查進(jìn)行評估。同時(shí)研究者也對肩關(guān)節活動(dòng)范圍（主動(dòng)外展和外旋）及并發(fā)癥進(jìn)行了評估。

　　本研究中共確定了4個(gè)隨機對照研究，其中3個(gè)的結果為I級證據，1個(gè)的結果為II級證據。（表1）

　　表1四個(gè)研究的特點(diǎn)

　　不同干預手段的有效性

　　1.ASES評分

　　有四個(gè)研究都應用了ASES評分，共納入了345例患者。叢集性分析提示延遲運動(dòng)康復和早期運動(dòng)康復之間對預后的影響不存在顯著(zhù)差異。既往的研究也提示ASES有意義的最小臨床差異為6.4分。而本薈萃分析的結果也提示這兩種不同的康復方案對ASES結果也不存在顯著(zhù)影響。

　　2.其他功能性評估結果

　　有兩個(gè)研究將CMS作為預后評估方法。叢集性分析提示延遲運動(dòng)康復和早期運動(dòng)康復之間對預后的影響不存在顯著(zhù)差異。有三個(gè)研究將SST作為預后評估的工具。薈萃分析提示兩種不同的康復方案對SST不會(huì )產(chǎn)生顯著(zhù)影響。僅有一個(gè)研究將WORC指數作為評估工具。在最后的隨訪(fǎng)結果提示這兩種康復方案對WORC指數也不存在顯著(zhù)影響。

　　3.肌腱的完整性

　　有四個(gè)研究（納入了348例患者）報道了肩袖損傷患者再次撕裂的比例，其中2個(gè)研究將超聲作為評估方式，1個(gè)研究將計算機體層掃描造影和核磁共振作為評估方式，另一個(gè)研究將核磁共振作為評估方式。四個(gè)研究中的三個(gè)將全厚撕裂作為復發(fā)性撕裂，另一個(gè)研究根據PAtte分級對術(shù)后肌腱狀態(tài)進(jìn)行評估。

　　這些研究中對肌腱的描述包括完整、完整-肌腱病變、部分撕裂或全厚撕裂伴回縮（根據回縮的程度再繼續分級）。叢集性分析提示早期運動(dòng)康復方案和延遲運動(dòng)康復方案對術(shù)后再次撕裂的發(fā)生無(wú)顯著(zhù)影響。即使將部分撕裂也納入統計，結果也沒(méi)有發(fā)生變化。

　　4.關(guān)節活動(dòng)范圍

　　四個(gè)研究（共納入了345例患者）報道了不同治療方案對前屈的影響。叢集性分析提示早期運動(dòng)訓練方案能顯著(zhù)增加對關(guān)節活動(dòng)改善有益，但是其臨床意義不明。這四個(gè)研究同樣報道了外旋的結果，同樣不同訓練方案不存在顯著(zhù)差異。

　　5.不良反應事件

　　在所有納入的研究中，所報道的并發(fā)癥僅有肩袖撕裂復發(fā)。Cuff等發(fā)現有患者在早期運動(dòng)訓練組的患者中有2人不滿(mǎn)意無(wú)法完成活動(dòng)幅度超過(guò)頭的運動(dòng)，這兩例患者都再次接受了肩袖損傷的修補術(shù)。其他的6例肩袖撕裂復發(fā)的患者未對其預后表示不滿(mǎn)。

　　在Keener等進(jìn)行的研究中，有兩名患者因疼痛和肩袖再次撕裂所造成的疼痛和功能障礙而再次接受了手術(shù)（早期康復組和延遲康復組各一例）。這兩例患者之后接受了背闊肌肌腱移植術(shù)和全肩關(guān)節置換術(shù)。此外，Keener等也報道了2例排除的病例，其中一例來(lái)自延遲運動(dòng)組（原因不明死亡患者），另一例來(lái)自早期運動(dòng)組（深部感染）。

　　既往大量的研究所關(guān)注的是針對有癥狀的肩袖損傷的手術(shù)技術(shù)，而很少有研究關(guān)注肩袖修補術(shù)后患者的康復治療方案。傳統的治療方案為早期被動(dòng)活動(dòng)以減少肩關(guān)節僵硬的發(fā)生風(fēng)險。而最近延遲運動(dòng)訓練這一康復方案的應用也越來(lái)越廣。這種轉變是考慮到修復術(shù)后肩關(guān)節早期運動(dòng)可能會(huì )影響損傷肌腱的修復。

　　本文證實(shí)了兩種不同的康復方案在患者的功能預后評分、肩袖撕裂復發(fā)的相對風(fēng)險和肩關(guān)節外旋活動(dòng)度上存在顯著(zhù)差異。早期運動(dòng)訓練的確能更好的改善肩關(guān)節前屈活動(dòng)度，但此項改變不具有顯著(zhù)的臨床意義。目前，在中小型的岡上肌撕裂患者中，骨科醫生和物理治療師可以根據患者的具體情況選擇早期運動(dòng)訓練或延遲運動(dòng)訓練。

　　此外，根據目前的結果，本文的作者不建議在未來(lái)的研究中繼續關(guān)注中小型肩袖撕裂患者后被動(dòng)關(guān)節活動(dòng)訓練，而是推薦在未來(lái)進(jìn)行高質(zhì)量的多中心隨機對照研究，針對高危人群（老年患者或大型肩袖撕裂患者）設計標準化的術(shù)后康復訓練方案。