肋骨骨折約占全身?yè)p傷的10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數量密切相關(guān)，最高可以達到35%。肺挫傷導致的低氧血癥、疼痛導致的通氣不足都會(huì )降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開(kāi)復位內固定治療肋骨骨折可以減少機械通氣時(shí)間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。

　　在一項創(chuàng )傷科、骨科和胸外科醫生的調查中，80%的醫生認為對于某些肋骨骨折患者應選擇切開(kāi)復位內固定，但實(shí)際上只有26%的醫生會(huì )真正實(shí)施這種手術(shù)。導致肋骨骨折切開(kāi)復位內固定手術(shù)較少的原因可能是由于醫生缺少足夠的專(zhuān)業(yè)知識，很難從公開(kāi)發(fā)表的文獻中了解這種手術(shù)的技巧與陷阱。

　　因此美國GeorgeWashington大學(xué)骨科的Sarani教授在近期的Injury雜志上就肋骨骨折切開(kāi)復位內固定的技巧與陷阱做了詳細論述，但作者同時(shí)指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規。

　　一、哪些患者需要進(jìn)行切開(kāi)復位內固定？

　　大多數的肋骨骨折患者無(wú)需手術(shù)干預。大多數患者進(jìn)行切開(kāi)復位內固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸來(lái)避免進(jìn)行機械通氣。對于那些無(wú)法通過(guò)藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開(kāi)復位內固定。

　　目前，肋骨骨折切開(kāi)復位內固定還沒(méi)有絕對的手術(shù)適應證。表1列出的是胸壁損傷常用的非手術(shù)治療方法。而表2則是肋骨骨折切開(kāi)復位內固定的相對手術(shù)適應證與禁忌證。

　　切開(kāi)復位內固定較為少見(jiàn)的適應證是為了急診處理合并嚴重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部疝氣。這兩種情況下，胸壁的結構完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結構的完整性。

　　表1胸壁損傷控制疼痛的非手術(shù)方法

　　局部麻醉，包括采用持續性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內導管注入局麻藥物

　　氯胺酮注射

　　利多卡因注射（靜脈注射、連續滴注）

　　非甾體消炎藥

　　撲熱息痛

　　腸外或場(chǎng)內阿片類(lèi)藥物

　　表2肋骨骨折切開(kāi)復位內固定的適應證與禁忌證

　　相對適應證

　　禁忌證

　　藥物無(wú)法緩解的疼痛

　　除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭

　　因為胸部不穩造成的呼吸衰竭

　　嚴重的肺挫傷

　　胸壁畸形合并可見(jiàn)移位的肋骨骨折

　　合并嚴重損傷需要氣管插管（如顱腦損傷）

　　因為胸壁畸形造成的呼吸功能受限

　　合并其他生理疾病而無(wú)法耐受或者通過(guò)手術(shù)獲益

　　肋骨骨折不愈合或者畸形愈合

　　陷阱：胸壁畸形或者穩定性喪失而沒(méi)有疼痛的幾率是非常小。極少數情況下，患者會(huì )因為多發(fā)肋骨嚴重移位型骨折的畸形愈合出現呼吸受限。這將導致肋骨在胸廓呼吸運動(dòng)時(shí)不能正常活動(dòng)。在這種情況下，術(shù)前必須進(jìn)行肺功能的檢查以量化了解除去其他病變組織而單單由于胸壁損傷所造成的呼吸功能損害程度。

　　陷阱：因為切開(kāi)復位內固定的目的是緩解疼痛，因此必須了解導致呼吸衰竭的原因是由于疼痛而不是其他實(shí)質(zhì)性病變，如肺挫傷或肺炎。有一項納入400例肋骨骨折患者的研究發(fā)現，合并嚴重肺挫傷的患者通過(guò)切開(kāi)復位內固定不能獲益。很少情況下，患者會(huì )因為多發(fā)嚴重性肋骨骨折而出現延遲愈合和疼痛。

　　雖然切開(kāi)復位內固定治療肋骨骨折延遲愈合可能有效，但是需要確定疼痛的部位必須是位于未愈合的骨折部位。圖1演示了肋骨骨折切開(kāi)復位內固定的管理流程。

　　陷阱：當需要進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，在患者到達創(chuàng )傷中心之后應盡快進(jìn)行切開(kāi)復位內固定手術(shù)，理想的時(shí)間為入院后2~3天，但是也沒(méi)有文獻可以準確的推薦一個(gè)時(shí)間段進(jìn)行手術(shù)。切開(kāi)復位內固定的目的是通過(guò)減少機械通氣的可能來(lái)降低肺炎的風(fēng)險，從而完成充分的肺部氣體交換。因此，如果患者可以耐受手術(shù)，從邏輯上看越早進(jìn)行手術(shù)效果越好。

　　二、影像學(xué)檢查和骨折的定位

　　普通的X線(xiàn)檢查在確診肋骨骨折時(shí)不具備足夠的靈敏度。2維CT檢查可以用于診斷肋骨骨折并對骨折特征進(jìn)行觀(guān)察。一些醫療中心使用了胸部3維CT來(lái)評估肋骨骨折的性質(zhì)與位置。有一項研究比較了2維CT和3維CT診斷肋骨骨折的效果，結果發(fā)現2維CT在確診識別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢，而3維CT則可能在術(shù)前計劃時(shí)比較有幫助。

　　陷阱：根據CT影像對肋骨骨折定位比較困難，因為患者躺在手術(shù)臺上的體位可能與進(jìn)行CT檢查時(shí)不同。因此將肩胛骨作為參考標志物就需要特別注意。當患者臥位或者俯臥位進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要外展上肢，肩胛骨會(huì )有一定程度的旋轉，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會(huì )發(fā)生變化。因此，采用固定的點(diǎn)，如脊椎來(lái)定位后方肋骨骨折就會(huì )比較實(shí)用。

　　但是由于肋骨存在弧度無(wú)法通過(guò)直線(xiàn)進(jìn)行評估，因此對于側方或者前方肋骨的定位就比較困難。可以采用胸骨作為更好的固定點(diǎn)來(lái)評估判斷CT片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話(huà)，對胸壁進(jìn)行手部觸診了解穩定性或者捻發(fā)音作為準確判斷手術(shù)切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評估骨折部位和清除血胸的方法，在進(jìn)行手術(shù)切口設計時(shí)也會(huì )很有幫助。

　　陷阱：使用胸腔鏡的時(shí)候必須使用雙腔氣管插管或者支氣管插管。標準的肋骨骨折切開(kāi)復位內固定手術(shù)需要在雙肺充氣下進(jìn)行。由于基本功能降低以及對側肺部的損傷，患者可能無(wú)法耐受單側肺通氣。

　　三、患者體位和骨折暴露

　　患者臥位可以更方便醫生處理側方和后方的肋骨骨折。

　　陷阱：對于雙側連枷胸和胸廓極度不穩定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側進(jìn)行鋼板固定提高穩定會(huì )比較好。然后再將患者翻轉進(jìn)行對側手術(shù)，采用聯(lián)合前方/后方入路來(lái)處理更為嚴重的損傷。

　　陷阱：雖然并未有相關(guān)報道，但是對于雙側連枷胸的患者以及胸壁極度不穩定的患者采用俯臥位或側臥位進(jìn)行手術(shù)很有可能會(huì )造成通氣功能障礙。因此，如果有可能的話(huà)，在將患者擺放為俯臥位或側臥位之前應對一側的胸壁損傷應先采用前外側入路進(jìn)行固定。通常來(lái)講，平行肋骨的切口要優(yōu)于垂直切口，它可以減少術(shù)后胸壁皮膚感覺(jué)麻木的發(fā)生。

　　如果有可能的話(huà)，應使用肌肉游離技術(shù)來(lái)減少術(shù)后疼痛和改善術(shù)后康復。自動(dòng)牽開(kāi)器對于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來(lái)向上牽開(kāi)肩胛骨和肩胛帶以暴露第3、第4肋骨。

　　陷阱：一個(gè)水平切口可以暴露修復3~4根肋骨。大的切開(kāi)和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會(huì )形成血腫，術(shù)后需要進(jìn)行引流，存在增加手術(shù)部位感染風(fēng)險的可能。假如骨折線(xiàn)位于同一水平，在固定超過(guò)4根以上肋骨骨折時(shí)，垂直切口可能更為實(shí)用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。

　　陷阱：對于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠（例如一個(gè)位于側方一個(gè)位于后方），采用2個(gè)獨立的切口要比一個(gè)長(cháng)的切口和皮瓣損傷小。

　　四、解剖學(xué)上的考慮

　　肋骨和長(cháng)骨在許多方面存在不同，因此它的手術(shù)治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質(zhì)很薄，只有0.5~1.5mm厚。

　　陷阱：肋骨的皮質(zhì)較薄，因此無(wú)法使用螺釘作為杠桿來(lái)進(jìn)行骨折復位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫生的手指進(jìn)行直接復位。對肋骨皮質(zhì)過(guò)度牽引會(huì )造成新的骨折或者皮質(zhì)劈裂。

　　陷阱：雖然肋骨皮質(zhì)較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定鋼板。當鋼板放在肋骨前方時(shí)，可以使用雙皮質(zhì)螺釘固定。而采用U型鋼板的一個(gè)潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進(jìn)行固定（圖2a和2b）。雖然并沒(méi)有研究對這兩種鋼板系統進(jìn)行比較。但是U型鋼板可能更為穩定和牢固，尤其是對于那些骨質(zhì)疏松的患者。

　　圖2a注意在骨折的兩端各有3枚螺釘進(jìn)行固定。b骨折兩端各有2枚螺釘進(jìn)行固定。最上方的U型鋼板的還使用了2枚骨折端螺釘用以固定骨折塊

　　陷阱：對骨膜的剝離應盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時(shí)，需要對肋骨進(jìn)行充分的顯露來(lái)進(jìn)行骨質(zhì)復位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進(jìn)行清理。由于U型鋼板自身就可以從前向后包裹肋骨，因此需要比較少的螺釘來(lái)進(jìn)行固定。

　　肋骨的另外一個(gè)特點(diǎn)就是每根肋骨的曲率與角度都隨著(zhù)其長(cháng)度發(fā)生變化。肋骨的后外側彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對較直。

　　陷阱：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無(wú)論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。

　　大多數的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側腋中線(xiàn)附近。

　　陷阱：在腋中線(xiàn)區域進(jìn)行解剖時(shí)需要特別小心不要損傷胸長(cháng)神經(jīng)或者胸外側動(dòng)脈。

　　陷阱：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對難以顯露。不應切開(kāi)豎脊肌而應將其牽開(kāi)。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開(kāi)器，盲視下插入牽開(kāi)器有可能損傷脊髓。骨折線(xiàn)非常靠前位于鎖骨中線(xiàn)區域的肋骨骨折非常少見(jiàn)，它的手術(shù)治療也比較困難，有時(shí)需要將鋼板內側固定到胸骨。

　　每根肋骨下方均有伴行的肋間神經(jīng)血管束。

　　陷阱：在使用復位鉗進(jìn)行骨折復位時(shí)，不能跨過(guò)肋骨的上/下方進(jìn)行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進(jìn)行鉗夾。

　　陷阱：U型鋼板應沿著(zhù)肋骨的前面放置，而前側鋼板應放在肋骨的中央部位以避免損傷神經(jīng)血管束。

　　胸壁的穩定性大部分是由第4~9肋骨來(lái)維持。對這些肋骨進(jìn)行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。

　　陷阱：對第1~2肋骨進(jìn)行顯露需要在肩胛骨下方進(jìn)行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會(huì )影響功能所以并不是必須進(jìn)行處理的骨折。同樣道理，對于第10~12肋骨的手術(shù)固定也很少能夠改善疼痛評分提高肺功能。

　　肋骨的骨痂可以存在細小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應進(jìn)行復位，骨痂緊密相連。

　　陷阱：有時(shí)很難對肋骨骨折進(jìn)行完美的解剖復位。當前方鋼板跨過(guò)骨折線(xiàn)放置妥當后，骨折端有可能存在一點(diǎn)間隙。對于這些骨折間隙可以使用骨移植。新的肋骨鋼板系統可以對骨折進(jìn)行橋接固定，現在這種鋼板已被用于臨床實(shí)踐，但是對于這種裝置的長(cháng)期療效還缺少相關(guān)數據。

　　五、骨折復位與穩定

　　肋骨骨折的手術(shù)治療從定位開(kāi)始，然后是復位和以適當型號的鋼板/螺釘系統進(jìn)行固定。

　　陷阱：肋骨骨折手術(shù)治療的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢是它不需要進(jìn)入胸腔。這顯著(zhù)降低了并發(fā)癥和術(shù)后疼痛的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會(huì )有少量的胸膜破裂。如果進(jìn)行胸膜切開(kāi)，則應采用最小的損傷已減少術(shù)后疼痛。此外，胸膜切開(kāi)手術(shù)的大小與規模應根據肋骨骨折固定手術(shù)完成后是否留置胸腔引流管來(lái)決定。

　　陷阱：和前方鋼板相比，U型鋼板環(huán)繞肋骨更容易造成醫源性胸膜損傷。因此在使用U型鋼板固定的時(shí)候應特別注意避免對肋骨后方進(jìn)行廣泛剝離。

　　陷阱：U型鋼板的骨折兩端分別應至少使用2枚螺釘進(jìn)行固定，而前方鋼板的兩端則至少需要3枚螺釘。如前文所述，螺釘必須穿過(guò)兩層皮質(zhì)，但也需要注意不要將螺釘置入斜行骨折線(xiàn)。

　　陷阱：如果使用前方鋼板，需要特別注意將鋼板放置在肋骨中央部位。這樣可以保證螺釘可以牢固的抓持肋骨皮質(zhì)，同時(shí)螺釘也不會(huì )穿入刺破肋骨下方神經(jīng)血管。U型鋼板在設計上就已將螺釘孔的位置定位在肋骨的中央或偏上的區域，可以減少上述風(fēng)險。

　　陷阱：對于節段性骨折可以采用鋼板和骨塊間螺釘的方式進(jìn)行固定（圖3）。骨折兩端的螺釘都必須固定在肋骨的可靠部位。

　　圖3鋼板中間的那枚螺釘是用于固定節段性骨折塊。螺釘位于肋骨的可靠部位，遠離骨折線(xiàn)

　　六、術(shù)后護理

　　是否常規使用胸腔引流管還存在爭議。并沒(méi)有研究來(lái)推薦常規預防性使用胸腔引流管。當使用胸腔引流管時(shí)，需要在術(shù)后48小時(shí)內拔除。采用長(cháng)效藥物肋神經(jīng)阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內麻醉）可以減少術(shù)后疼痛，進(jìn)一步的增加早期氣管拔管的可能。

　　陷阱：如果放置了胸腔引流管，則需要經(jīng)過(guò)和鋼板固定不同的單獨切口以減少感染的風(fēng)險。

　　術(shù)后只需要給與圍手術(shù)期抗生素治療即可。沒(méi)有必要進(jìn)行長(cháng)期持續的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。

　　七、總結

　　大量的研究顯示對于嚴重胸壁損傷的患者，進(jìn)行肋骨骨折切開(kāi)復位內固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時(shí)間。但是，只有通過(guò)選擇合適的患者、熟練掌握手術(shù)技巧才能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標準的治療流程和手術(shù)策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險提高手術(shù)療效。