種種亂象蠶食醫保基金

　　近期，有群眾反映，長(cháng)沙市望城坡醫院醫生自掏腰包請參加醫保的老年人“住院治療”，只需要提供醫保卡，住院四天后即可獲得200元獎勵。

　　先后多次在望城坡醫院住院的老人胡爺爺告訴記者，住院期間自己很少去醫院，但是每天都有吃藥打針、檢查治療項目的清單。每次住院費用均在幾千元不等。

　　長(cháng)沙市望城坡醫院辦公室主任王海文告訴記者：“科室有創(chuàng )收任務(wù)，理療科臨聘人員梁建明為了提升科室業(yè)績(jì)，違反醫保政策引入住院病人。經(jīng)醫保局查實(shí)，有5名病人存在掛床騙保行為。目前醫院理療科已經(jīng)停業(yè)整頓，梁醫生面臨處罰。”

　　記者調查了解到，長(cháng)沙的部分醫院倒貼錢(qián)請人住院，為假病人辦理虛假住院手續，然后拿著(zhù)虛假住院結算單到醫保部門(mén)報銷(xiāo)，便可套取國家醫保基金。

　　實(shí)際上，掛床騙保早已不是業(yè)內的新鮮事，而且成為一些醫院非法牟利的“潛規則”。據了解，2013年，長(cháng)沙就有18家醫院因存在“掛床住院”套取醫保基金等違規行為被查處，這些騙保醫院以“優(yōu)惠”“倒貼”等方式誘導病人住院騙保，騙取醫保基金。

　　處罰太輕致屢罰屢犯

　　據悉，這些“騙保”醫院多數為民營(yíng)醫院，部分“騙保”醫院存在對患者“小病大治”的情況，本來(lái)不需要住院治療的小病，在填寫(xiě)住院病歷時(shí)更改為需要住院治療的大病種，以套取醫保基金。還有部分“騙保”醫院存在偽造虛假病歷，花錢(qián)雇請參保病人來(lái)醫院住院和虛報藥品的行為。

　　醫院被查出“掛床住院”會(huì )有什么后果？一位“業(yè)內人士”告訴記者，一家存在嚴重此類(lèi)違規行為的醫院，當地醫保局給予的處罰是“停止醫保服務(wù)資格1個(gè)月并處以相應罰金”。

　　一些基層醫保局工作人員告訴記者，職工醫保監管缺乏法律政策依據，主要依據醫療服務(wù)協(xié)議，導致監管部門(mén)發(fā)現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為，只能一罰了之，而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協(xié)議，由于違規成本低，導致很多醫院屢罰屢違。

　　一位中部省份的醫保局工作人員坦言：“病人住院需要達到住院指征，醫生說(shuō)達到住院指征就可以住院，這些我們也不懂，只能審查醫院人均住院費用有沒(méi)有超標，對于醫生開(kāi)什么藥、做什么檢查我們不懂，也管不了。”

　　記者調查發(fā)現，除了掛床騙保，醫保卡變身購物卡可變相套現成為公開(kāi)的秘密。在長(cháng)沙市一些藥店，日用品、食品、酒類(lèi)等商品均可通過(guò)刷醫保卡購買(mǎi)，部分商品刷醫保卡還可享受九折優(yōu)惠。

　　記者在長(cháng)沙市岳麓區一家藥店看到，非藥品陳列區專(zhuān)柜擺著(zhù)桂圓干、云耳等商品，專(zhuān)柜最底層還擺著(zhù)一些不同品牌的酒。藥店工作人員告訴記者：“賣(mài)得快的墨魚(yú)干已經(jīng)售完，這些商品均可刷醫保卡。”

　　建立信息共享平臺，多管齊下完善監管

　　一些基層醫保部門(mén)工作人員告訴記者，目前查處的騙保違規情況集中在掛床住院、小病大治，處罰方式主要為按實(shí)拒付，監管力度不夠，原因是監管缺乏依據，國家的有關(guān)政策法規尚未出臺，法律和監管存在漏洞，給了不法分子可乘之機。

　　全國人大代表、郴州市第一人民醫院副院長(cháng)雷冬竹認為，我國醫保信息目前尚無(wú)統一規劃和標準，各地沒(méi)有實(shí)現信息共享，重復參保、重復報銷(xiāo)騙取醫保基金的案例屢見(jiàn)不鮮。

　　專(zhuān)家建議，建立醫療機構信息共享平臺，實(shí)現住院票證網(wǎng)絡(luò )查詢(xún)和住院時(shí)間、地點(diǎn)等信息查詢(xún)共享，并將醫保卡、農合卡使用情況記入個(gè)人誠信檔案，直接與報銷(xiāo)額度掛鉤。

　　雷冬竹認為，監管醫保基金，必須由懂醫務(wù)、懂財務(wù)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行，對醫院醫療行為和醫療過(guò)程進(jìn)行監管，不能簡(jiǎn)單控制住院人數、住院率、次均住院費，還要對病人的入院審查、診療過(guò)程、藥品比例、出院報銷(xiāo)等各個(gè)環(huán)節進(jìn)行嚴格監管。