長期以來，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑三種藥物，并稱為心衰治療“金三角”。

對于所有的心衰患者，是否都需要“三兄弟”齊上陣？

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏教授給出了否定的答案。日前第21屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議（SCC）盛大開幕。會上，周京敏教授發(fā)表了題為《醛固酮受體拮抗劑使用的時機(jī)和禁忌癥》的演講，他指出，目前在中國，醛固酮受體拮抗劑超適應(yīng)證使用的現(xiàn)象普遍存在，這不僅對患者無益，還可能帶來高鉀血癥等不良反應(yīng)。

醛固酮使用是否越早越好？

《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》中明確指出，慢性心衰患者在使用ACEI/ARB與β受體阻滯劑，并增加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量后，可按需使用利尿劑，僅在eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2，血鉀＜5.0mmol/L時推薦患者使用醛固酮受體拮抗劑（圖1）。

圖1：慢性心衰的治療流程

《2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理（更新版）》，醛固酮受體拮抗劑的使用建議與中國指南相似（圖2）。

圖2：C期與D期HFrEF患者治療流程

周京敏教授強(qiáng)調(diào)，慢性穩(wěn)定心衰患者應(yīng)在ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和β受體阻滯劑雙達(dá)標(biāo)后，根據(jù)實(shí)際情況考慮是否應(yīng)使用醛固酮受體拮抗劑。

中國醛固酮拮抗劑使用率遠(yuǎn)超歐美

周京敏教授介紹，在中國心衰治療中，醛固酮拮抗劑使用率高達(dá)95％，這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美日本等國。

大型臨床研究PARADIGM-HF研究隨機(jī)納入47個國家和地區(qū)985個中心的8442例患者，其中中國有16家中心共353例參與該研究。在該研究中，大部分患者均嚴(yán)格按指南推薦接受標(biāo)準(zhǔn)治療。沙庫巴曲纈沙坦組醛固酮受體拮抗劑使用率僅54.2％，而依那普利組為57.0％。同期荷蘭一項(xiàng)研究納入10910例心衰患者，調(diào)查真實(shí)世界中患者是否嚴(yán)格遵循指南進(jìn)行循證治療，結(jié)果顯示，鹽皮質(zhì)受體激素拮抗劑（MRA）使用率同樣僅有56％。

藥物使用應(yīng)嚴(yán)格遵循指南，否則有害無益

那么醛固酮的高使用率對患者將產(chǎn)生什么樣的影響？

加拿大的一項(xiàng)真實(shí)世界研究針對心衰患者出院后繼續(xù)服用螺內(nèi)酯與其全因死亡率的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，共納入從1997年10月到2001年12月的7816名出院心衰患者，其中644名（8％）出院后繼續(xù)服用螺內(nèi)酯，結(jié)果顯示，螺內(nèi)酯的使用與普通心衰患者長期生存率的改善沒有關(guān)系。此外，有研究顯示，對于左室射血分?jǐn)?shù)＜45％、eGFR＜41ml/min/1.73m2的心衰患者，使用螺內(nèi)酯與再住院率的提高具有相關(guān)性。

這一系列研究結(jié)果再次印證，醛固酮受體拮抗劑的使用一定要嚴(yán)格按照藥物適應(yīng)證、遵循指南推薦，否則不僅于患者無益，反而可能帶來危害。

TOPCAT是第一項(xiàng)評估螺內(nèi)酯對HFpEF臨床效果的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，納入6個國家270個中心的3445例患者，隨機(jī)分為螺內(nèi)酯組及對照組，隨訪3.5年。與對照組相比，螺內(nèi)酯組死亡率或入院率（任何原因）并無改善。周京敏教授認(rèn)為，這一結(jié)果或提示螺內(nèi)酯不適用于HFpEF。

高鉀血癥為醛固酮受體拮抗劑的常見不良反應(yīng)之一，因其可能造成心律失常甚至猝死，后果極為兇險(xiǎn)。一項(xiàng)研究納入13726名新近使用MRA的患者，結(jié)果顯示，入組人群平均血鉀濃度為3.9mmol/L。2017年發(fā)布的一項(xiàng)薈萃研究分析了7項(xiàng)臨床試驗(yàn)共16065名患者的數(shù)據(jù)，使用MRA的患者組高鉀血癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于對照組（9.3％vs4.3％）。此外，高鉀血癥的發(fā)生率與醛固酮的劑量也有直接的關(guān)聯(lián)。

周京敏教授指出，大幅度的血鉀變化通常發(fā)生在MRA治療初始期。在MRA使用的前1~3月，必須嚴(yán)密監(jiān)測患者血鉀濃度。

總結(jié)

在演講最后，周京敏教授總結(jié)道，在醛固酮受體拮抗劑的使用上，應(yīng)堅(jiān)持指南導(dǎo)向的治療，即在ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑雙達(dá)標(biāo)后，才能根據(jù)患者實(shí)際情況按需使用。在醛固酮受體拮抗劑使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，尤其初始的1~3月，以防患者出現(xiàn)高鉀血癥。