近日，從云南省衛健委基層處獲悉，2018年，云南省聚焦影響人均期望壽命的主要慢性非傳染性疾病，落實(shí)疾病“早發(fā)現、早診斷、早治療”的三早方針，在國家衛健委和國家心血管病中心的指導下，創(chuàng )造了基層高血壓“醫防融合”的新型單病種防控模式，取得積極進(jìn)展。

隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為危害人們健康的頭號殺手。特別是高血壓、糖尿病的發(fā)病人群越來(lái)越多。慢性病具有發(fā)病率高、病程長(cháng)、病變隱匿、并發(fā)癥多、致殘性高的特點(diǎn)。而且慢性病患者大多分散在各地社區、村組，主要由轄區基層醫生開(kāi)展慢性病健康管理服務(wù)。

可是，不少慢性病患者對基層醫生信任度不夠，仍費時(shí)、費力、費錢(qián)往大醫院跑，究其根源在于：基層醫生對慢性病的醫療服務(wù)能力不強；基層醫療衛生機構與上級醫院分級診療通道對接不暢，雙向轉診流于形式；作為慢性病防控主體的公衛醫生與專(zhuān)科醫生、基層醫生各自為政，缺乏合作，缺少聯(lián)絡(luò )溝通，相關(guān)基礎信息數據不能及時(shí)有效交流反饋，不能在醫防融合上做好高血壓等慢性病患者全程健康管理，導致慢性病早發(fā)現率、早管理率低，康復治療管理不到位。

四個(gè)經(jīng)驗

云南省從四方面創(chuàng )建慢病單病種防控模式，是值得借鑒的：

一、創(chuàng )新慢病管理新機制。建立分工明確、協(xié)助有效的高血壓防治“行政—疾控—專(zhuān)病醫院”三位一體管理構架和“醫院—疾控—基層”間的信息轉介、分工協(xié)作機制。

二、建立基層疾病防治管理新模式。基層臨床醫生與公共衛生醫生、鄉村醫生、社區護士等以家庭醫生團隊形式開(kāi)展工作。

三、提升基層高血壓醫療服務(wù)能力。通過(guò)線(xiàn)上和線(xiàn)下培訓，基層醫務(wù)人員高血壓防治管理能力明顯提高。

四、進(jìn)入大數據精準管理新階段。利用國家高血壓管理系統，建立高血壓患者電子采集系統和精準管理質(zhì)控體系，實(shí)現對各地、各機構必備藥物配備率、任務(wù)完成率、規范管理率、處方合理率、規律服藥率、血壓控制率、心血管事件發(fā)生率等考核指標實(shí)時(shí)監測，精準地開(kāi)展合理用藥指導。

開(kāi)啟高血壓等慢病單病種防控模式的實(shí)踐證明，管理效率明顯提高。慢性病綜合防控必須要借助“大數據”，強化醫療與預防協(xié)作，強化專(zhuān)科醫生、基層醫生、公衛醫生融合，這樣才能更精準地關(guān)照慢性病患者，才能更好地減少患者的麻煩和經(jīng)濟支出，才能更好地促進(jìn)患者的康復。

兩點(diǎn)建議

為了更好地開(kāi)展高血壓等慢性病患者綜合防控，筆者認為：

一、切實(shí)做好雙向轉診，保證“診療接力棒”順利對接。建立健全的基層醫生、鄉村醫生與專(zhuān)科醫生“結對子”的制度，建立高血壓等慢性病診療QQ群、微信群，及時(shí)交流、聯(lián)系。由大醫院主治醫師以上的專(zhuān)科醫生組成縣級以上的高血壓、糖尿病單病種專(zhuān)科醫生庫，醫院專(zhuān)科醫生和所轄基層醫療衛生機構醫生、鄉村醫生雙向選擇，結成對子，共同為高血壓等慢性病患者提供診治與照護。專(zhuān)科醫生負責確診、制訂個(gè)性化治療方案，將病情穩定的慢性病患者轉診到基層醫療衛生機構；基層醫生、鄉村醫生根據專(zhuān)科醫生給出的治療方案，定期隨訪(fǎng)、觀(guān)察，幫助患者完善生活方式，并及時(shí)將控制不良的患者轉入上級醫院實(shí)施規范化治療，由專(zhuān)科醫生給基層醫生當后盾。

二、切實(shí)做好健康管理，保證“干預接力棒”順利對接。疾控機構慢性病管理醫生與基層醫療衛生機構慢性病管理醫生也要“結對子”，并利用國家高血壓管理系統，建立高血壓患者電子采集系統和精準管理質(zhì)控體系，建立高血壓等慢性病防控群，按照國家基本公共衛生服務(wù)高血壓管理等項目實(shí)施細則要求，強化交流、督查、指導、考評。同時(shí)，基層醫療衛生機構慢性病管理醫生要與基層慢性病診療醫生多進(jìn)行橫向聯(lián)系，及時(shí)了解高血壓等慢性病患者情況，以便更針對性防控、管理。

只有多管齊下，采取醫防融合的綜合措施，才能真正實(shí)現高血壓等慢性病的有效管理，促進(jìn)慢性病患者的康復。