新年伊始，一則業(yè)內消息引發(fā)熱議：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫院績(jì)效考核工作的意見(jiàn)》發(fā)布，其中取消了在我國公立醫院績(jì)效考核中存在許久的“藥占比”指標。

所謂藥占比，即“藥品費用占衛生總費用比重”的指標。藥占比這一特殊的歷史產(chǎn)物，初衷是為了引導合理用藥、控制藥品費用快速增長(cháng)。而今藥占比考核指標為何會(huì )退出舞臺？硬指標取消后，未來(lái)促進(jìn)合理用藥該從何入手？百姓關(guān)心的用藥可及性、費用合理性將如何進(jìn)一步實(shí)現？記者就此采訪(fǎng)業(yè)內專(zhuān)家。

控制藥占比，醫療支出反而更高

“藥占比考核‘紅線(xiàn)’持續這么多年，初衷是控制藥費不合理增長(cháng)，但實(shí)際上，這幾十年里藥費支出一路上揚。”一位業(yè)內人士坦言。影響藥品費用的因素有很多，上海市衛生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，藥品價(jià)格、用藥數量、藥品品規等均會(huì )影響藥品費用。早在2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，提出“2017年底前試點(diǎn)醫院將藥占比降至30%以下”。這也成為所有公立醫院管理者心中的“底線(xiàn)”，一旦藥占比超標將面臨整改。

既然藥占比“紅線(xiàn)”始終存在，為何藥費支出還會(huì )上漲？“做大分母”成為一種“鉆空子”的做法。金春林直言，從藥占比的公式來(lái)看，藥占比=藥品收入/（藥品收入+醫療收入+其他收入），只要“分母”做大，藥占比本身便會(huì )降低。因此，一些醫院檢驗、耗材等費用大幅上揚，看似藥占比低了，但總費用卻高了，造成病家負擔更重。

一刀切的“藥占比”控制了藥物費用比例，也將一些實(shí)際需要高價(jià)藥的患者（例如腫瘤、罕見(jiàn)病等）攔在門(mén)外。“一進(jìn)保就買(mǎi)不到。”此前腫瘤病人呼吁，高價(jià)腫瘤藥效果好，雖納入醫保，但考慮到藥占比考核，“分子”價(jià)高指標不過(guò)關(guān)，病人只能眼瞅著(zhù)配不到藥。中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主任蔡江南表示，這兩年我國對新藥審批速度加快，僅去年，十幾種腫瘤創(chuàng )新藥上市，價(jià)格大多較為昂貴，如果醫院藥占比考核不變，醫院沒(méi)有引導用藥的積極性，病人最終難以從新藥中獲益。

取消考核，會(huì )產(chǎn)生連鎖反應嗎

記者了解到，由于我國醫療機構補償機制不到位，過(guò)去很長(cháng)時(shí)間實(shí)行藥品15%加成。自2012年起，我國陸續改變以藥養醫格局，實(shí)行藥品零加成。復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授薛迪說(shuō)，零加成推行以后，藥占比考核指標的存在意義不大了。

藥占比考核取消后，會(huì )帶來(lái)怎樣的連鎖反應？金春林坦言，“一刀切”的指標取消后，如果新的精細化指標不跟進(jìn)，或會(huì )出現費用上漲、藥品浪費等不良后果；基于此，引導合理用藥必須進(jìn)行多維度的藥品應用監測。薛迪介紹，所幸目前用藥的臨床指南正不斷推進(jìn)，例如醫療機構的績(jì)效考核指標——均次費用指標，其中也有藥品費用的考核；我國實(shí)行基本用藥目錄并不斷擴大目錄種類(lèi)（迄今達688種），一定范圍上圈定了用藥范圍，但技術(shù)層面還需更精細化的監測，以此促進(jìn)合理用藥。

“簡(jiǎn)單的指標控制，無(wú)法從根本上實(shí)現合理用藥。”蔡江南告訴記者，“不同醫院、不同科室、不同專(zhuān)科對藥物的需求各有不同，單一指標無(wú)法套用全部。”

在專(zhuān)家看來(lái)，控制藥品費用過(guò)快增長(cháng)，需要分門(mén)別類(lèi)多層次去考量。例如，按病種付費（簡(jiǎn)稱(chēng)“DRGs”），明確規定某一種疾病花費多少錢(qián)，從而避免醫院濫用服務(wù)項目、重復項目、分解項目，確保服務(wù)質(zhì)量同時(shí)，可控制費用不合理增長(cháng)。

控費精細化，也需補償機制到位

從粗放式的一刀切管理到精細化控費，專(zhuān)家一致認為，未來(lái)的處方分析與監測至關(guān)重要。金春林舉例，類(lèi)似的探索實(shí)踐已開(kāi)展，海軍軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院已在國內率先實(shí)施處方前置實(shí)時(shí)審核模式，借助信息化和智能化，對門(mén)診每一張處方嚴格把關(guān)，從源頭上杜絕嚴重用藥錯誤，規范處方用藥。實(shí)行的半年內，處方前置實(shí)時(shí)審核系統審核處方近150萬(wàn)張/次，處方合格率超過(guò)98%。這樣的舉措有效引導了合理用藥，控制費用快速增長(cháng)，并將在全市推廣。

取消“藥占比”考核，需要醫保支付方式的改革，如此醫院、醫生才會(huì )有內在的積極性去合理用藥。蔡江南表示，通過(guò)大數據進(jìn)行醫療機構之間的對比，實(shí)現管理分析、精細監管，例如同樣治療特定疾病，A醫院為何會(huì )比B醫院費用高，應用了怎樣的藥品、是不是屬于合理用藥……大數據下的分析，將使監測更加精準、到位。

不過(guò)專(zhuān)家還指出，在補償不到位的現有情況下，醫療服務(wù)價(jià)格偏低，一些醫院和醫生可能會(huì )另想辦法來(lái)擺脫指標控制，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度耗材等無(wú)法徹底避免。要激活醫生主動(dòng)促進(jìn)合理用藥，還需要許多深層次的醫療體制改革，包括調整醫生收入等，以此從源頭根本解決問(wèn)題。