很多兒科醫生和我有同感，近年來(lái)在繁忙的日常臨床工作中，越來(lái)越多的兒童家長(cháng)問(wèn)及如何選擇名目繁多的維生素AD或魚(yú)肝油制劑。下邊是筆者（醫者）和兒童家長(cháng)（患者）關(guān)于此話(huà)題的常見(jiàn)對話(huà)。

患者：

我孩子1歲了，朋友推薦補魚(yú)肝油對身體好，醫生您看看我孩子需要補嗎？孩子最近總愛(ài)啼哭，特別是夜間，睡不穩、總鬧人。

醫者：

孩子的體格檢查結果顯示，身高體重可以，心肺運動(dòng)功能均好。有點(diǎn)肋緣外翻，以及孩子的鬧人，這些都可能是佝僂病的表現之一，提示孩子需要補充維生素AD制劑。這個(gè)您也不要緊張，大多數孩子都需要補充，目前推薦預防佝僂病的措施是：足月兒生后2周即開(kāi)始補充維生素AD400IU／日，至2~3歲。夏季戶(hù)外活動(dòng)多，可暫停服用或減量；一般可不加服鈣劑。孩子已1歲了，為何不注意預防呢？

患者：

也聽(tīng)說(shuō)要預防的，但也有朋友說(shuō)是藥三分毒，不讓我們給孩子吃藥，讓我們給孩子吃這些保健品，你看，我們有很多種保健品呢，大多還是外國品牌呢，但孩子有時(shí)吃了又吐，有時(shí)又聽(tīng)朋友說(shuō)這些保健品吃多了也不好，所以，我們又停掉了。

醫者：

為什么不找正規醫院的有執業(yè)資質(zhì)的兒保或兒科醫生開(kāi)藥準字的維生素AD呢？這是個(gè)老藥了，一般都很便宜的。

患者：

孩子出生后有醫生給開(kāi)過(guò)，當時(shí)吃了也沒(méi)啥反應，后來(lái)有朋友說(shuō)孩子沒(méi)病吃啥藥呀？要預防就吃點(diǎn)保健品，就買(mǎi)了這個(gè)朋友的保健品。孩子吃了不舒服，另一個(gè)朋友就說(shuō)這個(gè)不好，他的好，就又買(mǎi)了他的保健品。還有朋友電話(huà)推薦、送上門(mén)的保健品，結果，孩子也沒(méi)吃進(jìn)多少，還是得了佝僂病。

醫者：

得了佝僂病也不用緊張，這是兒童常見(jiàn)病，積極正規治療不會(huì )影響孩子的。不要把簡(jiǎn)單問(wèn)題想復雜了，藥準字的兒童型維生素AD制劑，如果是合格產(chǎn)品就應該是安全的，按照兒童用藥規范使用即可。至于說(shuō)到毒性，如果成分相同，藥準字與保健品是一樣的，比較而言，藥準字因要求高、檢驗監督多，應該更安全。

患者：

現在，我們還怎么辦呢？

醫者：

從現在開(kāi)始，您就簡(jiǎn)單點(diǎn)，遵醫囑，先治療量，再預防量，堅持到孩子2-3歲。不需花太多錢(qián)買(mǎi)藥，若用的好，孩子抵抗力也會(huì )好點(diǎn)。

佝僂病的病因

佝僂病，全稱(chēng)是營(yíng)養性維生素D缺乏性佝僂病，是由于兒童體內維生素D不足導致鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養性疾病。嬰幼兒，特別是小嬰兒，生長(cháng)快、戶(hù)外活動(dòng)少，是發(fā)生營(yíng)養性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。發(fā)病原因：

1．圍生期維生素D不足

母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營(yíng)養不足，如母親嚴重營(yíng)養不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產(chǎn)、雙胎均可使嬰兒的體內貯存不足。

2．日照不足

因紫外線(xiàn)不能通過(guò)玻璃窗，嬰幼兒被長(cháng)期過(guò)多的留在室內活動(dòng)，使內源性維生素D生成不足。大城市高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵埃可吸收部分紫外線(xiàn)。氣候的影響，如冬季日照短，紫外線(xiàn)較弱，亦可影響部分內源性維生素D的生成。

3．生長(cháng)速度快

如早產(chǎn)及雙胎嬰兒生后生長(cháng)發(fā)育快，需要維生素D多，且體內貯存的維生素D不足，易發(fā)生營(yíng)養性維生素D缺乏性佝僂病。重度營(yíng)養不良嬰兒生長(cháng)遲緩，發(fā)生佝僂病者不多。

4．食物中補充維生素D不足

因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養嬰兒若戶(hù)外活動(dòng)少亦易患佝僂病。

5．疾病影響

胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、胰腺炎、慢性腹瀉等，肝、腎嚴重損害可致維生素D羥化障礙，1，25—(OH)2D生成不足而引起佝僂病。

6.長(cháng)期服用抗驚厥藥物可使體內維生素D不足，如苯妥英鈉、苯巴比妥，可刺激肝細胞微粒體的氧化酶系統活性增加，使維生素D和25—OHD加速分解為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物。糖皮質(zhì)激素有對抗維生素D對鈣的轉運作用。

佝僂病的臨床表現

1.總體來(lái)說(shuō)，本病見(jiàn)于嬰幼兒，特別3月以下的小嬰兒

主要表現為生長(cháng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現不同。佝僂病的骨骼改變常在維生素缺乏一段時(shí)間后出現，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現較早。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能。

2.初期（早期）

多見(jiàn)6個(gè)月以?xún)龋貏e是3個(gè)月以?xún)刃雰骸６酁樯窠?jīng)興奮性增高的表現，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。但這些并非佝僂病的特異癥狀，僅作為臨床早期診斷的參考依據。此期常無(wú)骨骼病變，骨骼X線(xiàn)可正常，或鈣化帶稍模糊；血清25—(OH)D3下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高。

3.活動(dòng)期（激期）

早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療，繼續加重，出現PTH功能亢進(jìn)，鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。6個(gè)月齡以?xún)葖雰旱呢E病以顱骨改變?yōu)橹鳎柏哆呡^軟，顱骨薄，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺(jué)。6月齡以后，盡管病情仍在進(jìn)展，但顱骨軟化消失。正常嬰兒的骨縫周?chē)嗫捎衅古仪驑痈杏X(jué)。額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至7——8個(gè)月時(shí)，變成“方盒樣”頭型即方頭(從上向下看)，頭圍也較正常增大。“方盒樣”頭應與前額寬大的頭型區別。骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第7~10肋骨最明顯，稱(chēng)佝僂病串珠(rachiticrosary)；手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱(chēng)手、足鐲。1歲左右的小兒可見(jiàn)到胸廓畸形，胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形；嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝(Harrisongroove)。有時(shí)正常小兒胸廓兩側肋緣稍高，應與肋膈溝區別。由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節松弛，小兒開(kāi)始站立與行走后雙下肢負重，可出現股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴重膝內翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。

4.恢復期

以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。血鈣、磷逐漸恢復正常，堿性磷酸酶約需1~2月降至正常水平。治療2~3周后骨骼X線(xiàn)改變有所改善，出現不規則的鈣化線(xiàn)，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤(pán)<2mm，逐漸恢復正常。

5.后遺癥期

多見(jiàn)于2歲以后的兒童。因嬰幼兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。無(wú)任何臨床癥狀，血生化正常，X線(xiàn)檢查骨骼干骺端病變消失。近年來(lái)，因大家防治意識和措施的加強，此期已少見(jiàn)。目的在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形。治療的原則應以口服為主，一般劑量為每日50ug~100ug(2000IU~4000IU)，或1，25—(OH)2D30．5ug~2.0ug，一月后改預防量400IU／日。

佝僂病的治療

1.一般治療注意加強營(yíng)養，及時(shí)添加其它食物，堅持每日戶(hù)外活動(dòng)。如果膳食中鈣攝人不足，應補充適當鈣劑。

2.常規劑量AD制劑400~800IU／日，口服。癥狀改善后1個(gè)月改為預防量后400IU／日。

3.大劑量維生素AD制劑應有嚴格的適應癥，必須明確的是，大劑量維生素AD與治療效果無(wú)正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無(wú)關(guān)；且采用大劑量治療佝僂病的方法缺乏可靠的指標來(lái)評價(jià)血中維生素D代謝產(chǎn)物濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠期后果。當重癥佝僂病有并發(fā)癥或無(wú)法口服者可大劑量肌肉注射維生素D20萬(wàn)IU~30萬(wàn)IU一次，三個(gè)月后改為400IU／日預防量。治療一個(gè)月后應復查，如臨床表現、血生化與骨骼X線(xiàn)改變無(wú)恢復征象，應與抗維生素D佝僂病鑒別。

佝僂病的預防

1.圍生期

孕母應多戶(hù)外活動(dòng)，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營(yíng)養素的食物。為了滿(mǎn)足生后一段時(shí)間生長(cháng)發(fā)育的需要，妊娠后期適量補充維生素D(800IU／日)有益于胎兒貯存充足維生素D。

2.嬰幼兒期

預防的關(guān)鍵在日光浴與適量維生素D的補充。生后2——3周后即可讓嬰兒堅持戶(hù)外活動(dòng)，冬季也要注意保證每日1~2小時(shí)戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間。有研究顯示，每周讓母乳喂養的嬰兒戶(hù)外活動(dòng)2小時(shí)，可僅暴露面部和手部。

3.早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒

生后2周開(kāi)始補充維生素AD800IU／日，3個(gè)月后改預防量。足月兒生后2周開(kāi)始補充維生素AD400IU／日，至2歲。夏季戶(hù)外活動(dòng)多，可暫停服用或減量。一般可不加服鈣劑。