血壓升高就要服藥，是應該給廣大患者樹(shù)立的觀(guān)念。而對于專(zhuān)業(yè)的醫生來(lái)說(shuō)，還要掌握哪些情況不應該處方降壓藥物。有些情況血壓升高可能是暫時(shí)的，也可能是假的，甚至是真的高但不需要服藥，包括白大衣高血壓、假性高血壓、仰臥位高血壓、錯誤的測量方式以及高血壓患者的某些特定階段。

1.白大衣高血壓

白大衣高血壓的發(fā)生率遠高于想像，大量臨床研究證明，對于診室血壓≧140/90mmHg的病人，有相當部分(10.4-51.5%)為白大衣高血壓[1]。

白大衣高血壓(whitecoathypertension)指的是，對于未治療的病人，診室血壓高于140/90mmHg,而動(dòng)態(tài)血壓（全天平均小于<130/80mmHg，白天平均小于135/85mmHg,夜間平均血壓<120/70mmHg）或家庭血壓(小于135/85mmHg)未達到高血壓標準。

指南推薦，白大衣高血壓患者只需生活方式調整，不需服藥。目前臨床上，還有這樣的亂象，單憑診室血壓高，沒(méi)有靶器官損害，就診斷高血壓開(kāi)始服藥，其實(shí)相當部分病人為白大衣高血壓。這類(lèi)病人服藥后家庭血壓較低，又不敢隨意停藥，帶來(lái)過(guò)度治療等很多不必要的困擾。

2.假性高血壓

血壓是血液流動(dòng)時(shí)作用于單位面積血管壁的壓力，袖帶加壓法是常規經(jīng)典的測量方法，但是也有弊端。

當放氣時(shí)袖帶所施加壓力小于動(dòng)脈內壓力時(shí)，血壓便沖開(kāi)閉塞的動(dòng)脈使血流通過(guò)（產(chǎn)生聲音）。那么對于一位血管?chē)乐赜不牟∪耍词拐鎸?shí)血壓不高，測量血壓時(shí)袖帶需要增加到更高的壓力使血管閉塞，這就是所謂的假性高血壓，并不需要服用降壓藥物。而這種血管硬化的狀態(tài)其實(shí)在老年人中是很常見(jiàn)的。對于不同的臨床研究，因為測量手段和標準不統一，假性高血壓的患病率差異很大。近期一項中國的研究通過(guò)對比冠脈造影時(shí)肱動(dòng)脈內壓和袖帶壓的區別，發(fā)現大于60歲的老年人假性高血壓的發(fā)病率竟高達57.6%[2]。

此外，袖帶充氣性高血壓也是假性高血壓的主要機制之一。

給自己測量過(guò)血壓的人都知道，袖帶加壓會(huì )引起手臂明顯的不適感，而這種不適感本身就可以引起血壓升高。有研究發(fā)現，如果與血管內壓相比，袖帶充氣時(shí)血壓平均升高6.9&plusmn;6.3/4.5±4.3mmHg，而最明顯者可升高17.4/8.4mmHg[3]，可見(jiàn)這足以改變高血壓的診斷和分級。

當然，我們不可能對大部分高血壓患者進(jìn)行有創(chuàng )血壓的篩查。但是對于有以下情況的患者是需要考慮假性高血壓的診斷的，包括

缺乏靶器官損害；給予抗高血壓治療，在沒(méi)有出現顯著(zhù)血壓下降的情況下低血壓的臨床表現；影像學(xué)檢查發(fā)現肱動(dòng)脈鈣化；肱動(dòng)脈壓力顯著(zhù)高于下肢血壓；嚴重的單純收縮期高血壓；多重血管鈣化危險因素者。

3.仰臥位高血壓

有仰臥位低血壓，見(jiàn)于孕婦，也有直立性低血壓，但是很多臨床醫生并不了解仰臥位高血壓。不同于以上兩種情況，這是一種真實(shí)的高血壓，但不適合服用降壓藥物。仰臥位高血壓有專(zhuān)門(mén)的臨床共識，其實(shí)臨床上并不少見(jiàn)。

其機制是心血管自主神經(jīng)衰竭導致的神經(jīng)源性高血壓。有一半的體位性低血壓患者同時(shí)合并仰臥位高血壓。高達34–46%帕金森患者有仰臥位高血壓。仰臥位高血壓的定義是在有明確直立性低血壓的人群，在平躺5min之后血壓高于140/90mmHg。下圖是典型的仰臥位高血壓患者的血壓變化，在清晨起床后出現直立性低血壓，發(fā)生血壓驟降，而夜間平躺后血壓又持續高于140/90mmHg。對于這種病人，目前共識并不建議服藥，這將增加直立性低血壓暈倒的風(fēng)險，而建議夜間睡眠床頭抬高15°。

4.錯誤測量

血壓測量雖然簡(jiǎn)單，但細微細節的疏忽足以導致明顯的測量誤差。今年高血壓日中ACC總結了7點(diǎn)臨床常見(jiàn)的測量方法的錯誤，包括

膀胱充盈：增加10-15mmHg

坐時(shí)支撐不良：增加6-10mmHg

手臂懸空或者測量過(guò)程中舉起：可使讀數增加10mmHg

袖口套在衣服上：增加5-50mmHg（不同的厚薄）

袖帶太小太緊：偏高約2-10mmHg

交叉雙腿：增加2-8mmHg

測量時(shí)交談：增加10mmHg

可見(jiàn)，1-2項測量方法的錯誤，就足以導致高血壓的誤診。

5.高血壓的特定情況

最后，有一些真正高血壓的患者在特點(diǎn)情況下不服用降壓藥物，包括

初診斷的，低中危1級高血壓患者，可以先進(jìn)行生活方式調整（1-3個(gè)月）。

老年人，DBP＜60mmHg的患者如SBP＜150mmHg，可不用藥物。

急性缺血性卒中，SBP≥180mmHg才開(kāi)始降壓。