醫保論壇｜醫保門(mén)診慢性病管理看看各地有哪些好經(jīng)驗

上海長(cháng)寧區

以家庭醫生為核心的慢性病管理是傳統模式的精細化完善

第一，通過(guò)1（基本薪酬）+N（承擔簽約服務(wù)、教學(xué)科研等業(yè)務(wù)報酬）的全科醫生薪酬制度改革，解決事業(yè)單位大鍋飯工資體系的弊端。同時(shí)結合一系列的職稱(chēng)等配套制度將優(yōu)秀的全科醫務(wù)人員留在基層，并激活其服務(wù)動(dòng)力。

第二，針對患者需求提供服務(wù)，吸引民眾在社區進(jìn)行慢性病管理。一是滿(mǎn)足患者慢性病用藥需求，基層用藥突破基本藥物制度限制、擴大藥品可及性，對簽約且病情在穩定期的慢病病人給予1-2個(gè)月的藥品長(cháng)處方，提供處方外配服務(wù)。二是提供綠色通道服務(wù)，幫助預約三級醫院門(mén)診，優(yōu)先轉診、建床，并提供老年護理、看護服務(wù)。三是提供“1對1”的健康管理服務(wù)，真正實(shí)現以家庭醫生為核心，預防、治療融為一體的主動(dòng)、連續性慢性病管理。

第三，除基本公共衛生服務(wù)資金未做調整外，醫保支付方式做了相應調整。一方面，維持對社區醫療機構進(jìn)行總額預算管理的基本框架，但是對于長(cháng)處方服務(wù)給予預算總量的增加（額外支付）；對于家庭醫生簽約服務(wù)每月醫保支付10元簽約服務(wù)費也不納入總額預算。委托衛生局對社區醫療機構及家庭醫生服務(wù)進(jìn)行“五率一比”等指標的考核，考核結果與家庭醫生簽約服務(wù)費、醫保基金結算金額進(jìn)行掛鉤。

效果上，一是有序就醫和診療正在逐步形成。截至2016年，簽約居民就診下沉社區初見(jiàn)效果，簽約患者社區就診率（67.63%）高于非簽約患者（54.51%）。二是醫療費用控制略見(jiàn)成效，簽約居民每年的醫保費用始終低于非簽約居民；簽約居民2009-2015年間醫保費用上升趨勢最為緩和。三是健康管理效果初步顯現，慢性病控制效果逐年提升，簽約居民認同慢病管理的比例明顯高于非簽約居民。四是滿(mǎn)意度不斷提高，目前續約意愿達到九成以上，簽約居民對于家庭醫生制度發(fā)展持有積極的態(tài)度，持“非常有信心/比較有信心”態(tài)度的占80%以上。

浙江

依托互聯(lián)網(wǎng)+改革慢性病門(mén)診政策創(chuàng )新

2017年，浙江在原有門(mén)診統籌和門(mén)診特病政策基礎上在全省建立門(mén)診慢性病待遇政策，采取省級規范（12種）+地市增補方式確定病種并提高待遇，城鄉一體統籌建立。同時(shí)，明確慢性病管理和提供待遇的醫療機構。針對慢性病患者長(cháng)期服藥、頻繁往返醫療機構開(kāi)藥的問(wèn)題，門(mén)診慢病提供長(cháng)處方待遇、處方調劑以及相應的慢性病第三方配送機制。同時(shí)，采取互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)改革就醫流程，解決“掛號、候診、繳費時(shí)間長(cháng)和問(wèn)診時(shí)間短”的問(wèn)題。

為實(shí)現這些目標，浙江借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)完善醫保管理和支付設置，嘗試構造一個(gè)醫療、醫保、物流和慢病的閉環(huán)管理模式，是醫保對慢病門(mén)診管理的新的探索。一是醫保移動(dòng)支付工作試點(diǎn)，建立互聯(lián)網(wǎng)對參保人身份核實(shí)和驗證中心，以電子社保卡實(shí)現網(wǎng)上支付為基礎再造流程，打通脫卡支付的障礙，在定點(diǎn)醫藥機構實(shí)現診間結算、移動(dòng)支付。二是建立網(wǎng)上定點(diǎn)醫藥機構并建立管理機制。三是建立了醫保互聯(lián)網(wǎng)+平臺與外界對接的通道，如第三方配送平臺，第三方配送平臺需要滿(mǎn)足有比較成熟的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )、較好的藥品配置和管理能力、物流服務(wù)平臺數據能夠接受醫保的監管，實(shí)現全方位、全過(guò)程監管配藥和用藥行為等條件。四是優(yōu)化患者就診模式，從過(guò)去的無(wú)序就診向簽約醫生為龍頭的診療模式轉變。五是借助這一流程推動(dòng)患者健康管理模式的實(shí)現。

以杭州為例，浙江省慢性病長(cháng)處方政策出臺后，杭州市推出了16個(gè)慢性病，并根據疾病可診斷性和穩定性分三級病種分別管理、分別確定診療機構條件；同時(shí)，設計了完整流程，細化和優(yōu)化連續處方流程。用藥范圍上，各區藥事質(zhì)控小組（由醫院、醫保和社區醫生團隊組成）結合當地用藥需求，單建一個(gè)慢性病連續處方指導性藥品目錄，并適時(shí)調整。各個(gè)社區根據實(shí)際合理配備。杭州慢病長(cháng)處方主要路徑是醫生開(kāi)具處方、執業(yè)醫師登錄平臺審方、業(yè)務(wù)系統在線(xiàn)開(kāi)單，信息推送到第三方物流平臺由其安排兩人以上復核處方后向患者推送配藥信息，然后配送藥品到家庭，患者收藥簽收，并將簽收相關(guān)依據進(jìn)行拍照，上傳到杭州市處方管理平臺。從杭州市下城區慢性病處方過(guò)去10個(gè)月的配送情況看，慢性病連續處方配送量逐月提升，已達到整個(gè)處方量的11.2%左右。

青島

主要依托民營(yíng)醫療機構的改革探索

青島在2000年建立職工醫保時(shí)，就同步建立了門(mén)診大病制度，目前涵蓋拓展56個(gè)病種，主要是需長(cháng)期門(mén)診治療、費用較高（完全通過(guò)個(gè)人或個(gè)人賬戶(hù)支付難以承受）、同時(shí)醫保能夠有效管理且基金可承受的病種，主要分為重大疾病（器官移植、尿毒癥、惡性腫瘤等）、慢性病（高血壓、糖尿病等）、罕見(jiàn)病（苯丙酮尿癥等，主要與特藥特材相關(guān)）和費用比較高的病種四類(lèi)。部分病種采取限額管理，但多數病種不設限額。門(mén)診大病需要選擇一家門(mén)診大病定點(diǎn)醫療機構就醫。

門(mén)診統籌最早2007年在城鎮居民醫保中建立，職工醫保則自2009年開(kāi)始嘗試，其定位就是保小病，并希望促進(jìn)健康，因此還涵蓋了12個(gè)查體項目，單獨建立了一個(gè)二級“目錄”。目前，采取自愿簽約、社區醫療機構就醫的方式。

青島門(mén)診慢性病政策相較其他地方最大的特點(diǎn)就是平等對待民營(yíng)和公立醫療機構，允許私立和公立醫療機構同臺競爭，支持基層、依托基層提供服務(wù)并進(jìn)行醫保管理。同時(shí)，青島醫保給予患者基層門(mén)診統籌待遇、降低起付線(xiàn)、提高報銷(xiāo)比例等優(yōu)惠政策。目前，青島社區醫療機構的89%為民營(yíng)機構，這些機構有效承載了門(mén)診大病、門(mén)診統籌和長(cháng)期護理保險等業(yè)務(wù)。

效果上，第一，民營(yíng)為基礎的社區醫療機構快速發(fā)展，服務(wù)能力也不斷提升，基層就醫群體快速擴大，2017年基層就診人次達到了2600萬(wàn)，占全市醫療機構門(mén)診就診人次的47%；同時(shí)，民營(yíng)基層醫療機構有四千余名醫生和五千余名護士，其中很多是三級、二級醫院退休的醫務(wù)人員，提高了基層醫療機構的水平。第二，慢性病基層就醫比重不斷提高，目前高血壓和糖尿病兩個(gè)病種60%以上患者選擇了定點(diǎn)在社區醫療機構就醫。

深圳

醫保協(xié)作下醫聯(lián)體資源下沉戰略的案例

深圳羅湖醫院集團改革源自羅湖區內三級醫院密布、區屬醫院（當時(shí)最好的就是二級醫院）發(fā)展難，而啟動(dòng)的整合和共享區內醫療機構資源的改革。羅湖醫院集團整合了羅湖區政府所屬所有的醫療機構，是一個(gè)唯一法人代表、一體化、緊密型的醫院集團，集團內人財物高度統一；并建立財務(wù)、影像等多個(gè)中心，統籌資源、防止重復投入。同時(shí)，真正落實(shí)法人化改革，建立現代醫院管理制度，通過(guò)成立由區長(cháng)擔任理事長(cháng)的理事會(huì )方式，解決了過(guò)去多個(gè)行政部門(mén)管理流程長(cháng)、反應慢等問(wèn)題，提高了整個(gè)醫院的工作效率。同時(shí)，區政府建有監事會(huì )，由人大、政協(xié)和審計部門(mén)承擔。整個(gè)管理架構去行政化，人員去編制化。

醫保的支付政策在支付渠道不變、方式不變、患者就醫習慣不干預的情況下，引入了總額目標管理、結余留用的新模式。簡(jiǎn)言之，就是羅湖醫院集團所屬社康中心所有簽約患者今年住院總費用與去年相應患者總住院費用的一定比例增長(cháng)（預算的增加比例）后的金額相比較，如果出現了節省，則獎勵給羅湖醫療集團。在這一結余留用方式的引導下，倒逼羅湖醫院集團注重預防保健，盡可能使簽約參保人少患病；由于不能限制患者就醫，只能通過(guò)提高服務(wù)內涵，吸引患者在集團內就醫。同時(shí)，為鼓勵基層就醫，深圳市醫保規定，社康看病費用是三級醫院八折，藥品零加成基礎上再打七折。

同時(shí)，提高對家庭病床的報銷(xiāo)待遇。這些壓力表現為羅湖醫院集團不斷做實(shí)做強社康中心。一是改善社康中心硬件設施，改善就醫環(huán)境；二是改善基層軟件，高薪引入全科醫生，集團的專(zhuān)科專(zhuān)家也可以在社區建立工作室并在社區診療，區疾控中心慢病專(zhuān)家也下沉到社區進(jìn)行指導，區政府計生專(zhuān)干轉變?yōu)榻】稻W(wǎng)格員，進(jìn)行健康教育、信息錄入。三是提高診療能力、改善就醫體驗。通過(guò)“基層檢查、醫院診斷”，通過(guò)三級醫院診斷的方式，提高社區影像和檢驗診斷水平；資源優(yōu)先配置給家庭醫生團隊，如專(zhuān)家號源，轉診到集團醫院實(shí)行“四優(yōu)先”服務(wù)；實(shí)現藥品調劑的網(wǎng)上審方、自動(dòng)發(fā)藥，通過(guò)社區臨床藥師和網(wǎng)絡(luò )藥師，破解社康中心缺少專(zhuān)業(yè)藥師難題；社康藥品目錄與醫院藥品目錄一致。四是建設以居民健康為核心的信息支持系統，實(shí)現居民健康檔案可積累、可查看。五是以健康需求為導向，坐實(shí)家庭醫生簽約服務(wù)，緩解簽而不約的情況；同時(shí)，建立家庭病床，到家中提供服務(wù)；積極鼓勵簽約，針對不同人群開(kāi)發(fā)不同的簽約服務(wù)包。

同時(shí)，集團的醫療服務(wù)也開(kāi)始關(guān)注簽約患者整個(gè)生命周期的服務(wù)。如提供婚前和孕前免費體檢；與學(xué)校聯(lián)動(dòng)，附近家庭醫生協(xié)助學(xué)校、幼兒園進(jìn)行晨檢，提供健康宣教；關(guān)注健康教育，推廣中醫保健操；為簽約老年人免費注射流感疫苗和肺炎疫苗，并每年安排一次免費體檢；給轄區內老年人免費安裝防跌倒扶手；關(guān)注慢性病患者進(jìn)行重點(diǎn)管理，提供慢性病長(cháng)處方和專(zhuān)門(mén)的服務(wù)包；關(guān)注疾病預防和早癌篩查。

效果非常明顯。第一，分級診療水到渠成。一是社康中心診療量不斷增加。二是上下轉診很通暢，需要時(shí)上轉，出院則必須下轉到社康團隊。第二，預防保健初顯成效。如得益于幼兒園洗手項目和晨檢項目，深圳市今年1-6月份手足口病上升了46%，唯獨羅湖區下降21.93%。第三，百姓獲得感明顯增強，羅湖區醫院次均費用低于平均水平。第四，慢病管理和預防保健初顯成效。得益于前期流感和肺炎疫苗的注射，羅湖區人群肺部感染住院率較去年下降很多。腦出血、腦梗死住院例數增速減緩，從2016年的16%下降到不足3%。第五，百姓滿(mǎn)意度提升。第三方評估老百姓滿(mǎn)意度一直排在全市第一。

因此，有專(zhuān)家特別強調羅湖醫院實(shí)際定位為全科醫學(xué)樞紐醫院的角色，通過(guò)將資源下沉到社區的方式，提高參保人對于羅湖醫院集團的粘性，這是一種有別于高級別醫療機構常用的做大做強專(zhuān)科服務(wù)的發(fā)展思路，近乎一種搶占流量入口的互聯(lián)網(wǎng)思維。有專(zhuān)家認為羅湖醫院是通過(guò)醫保總額預算、目標管理的方式，將政府層面的少生病、少住院、少負擔、看好病的目標，內化為醫院集團的目標，引導醫院向基層引導就醫、強化基層能力。有專(zhuān)家提出，羅湖模式最大的問(wèn)題是預防保健方式的效果顯現慢，費用節省的情況還沒(méi)有出現。這是其他醫院不愿意復制羅湖模式的重要原因，醫保應該在相應政策調整中考慮這一問(wèn)題。