醫改是一項需要多部門(mén)合作的復雜系統工程，尤其需要醫療、醫保、醫藥的密切協(xié)同配合。因此，“三醫聯(lián)動(dòng)”是深化醫改的不二方略。對此，有關(guān)各方認識并無(wú)二致，但在實(shí)踐中并沒(méi)有形成良性的“三醫聯(lián)動(dòng)”機制。隨著(zhù)新機構三定方案陸續公布，人們對新體制下“三醫聯(lián)動(dòng)”有了更多期待。本文試圖通過(guò)揭示“三醫聯(lián)動(dòng)”的實(shí)質(zhì)，了解其內在邏輯規律，分析新體制下“三醫聯(lián)動(dòng)”的有利條件，結合實(shí)際，提出“三醫聯(lián)動(dòng)”的實(shí)現路徑建議，以推動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”機制建立并在“三醫”良性聯(lián)動(dòng)下促進(jìn)醫改深入發(fā)展。

“三醫聯(lián)動(dòng)”的實(shí)質(zhì)內涵

“三醫聯(lián)動(dòng)”本身不是改革，而是解決醫改這個(gè)難題的方略。其實(shí)質(zhì)是醫療、醫保、醫藥部門(mén)或領(lǐng)域之間的協(xié)同工作機制。在政府主導的醫改中，集中反映在有決策權的政府部門(mén)之間。從現實(shí)觀(guān)察來(lái)看，“藥”的市場(chǎng)化程度較高且較多通過(guò)醫療行為參與，因此“三醫聯(lián)動(dòng)”更多集中在“醫”和“保”部門(mén)之間。三醫聯(lián)動(dòng)作為一種工作機制，可以通過(guò)不同的手段、途徑建立和形成，主要包括有法律的、行政的和市場(chǎng)的。部門(mén)設置、職責分工和三定方案是法律的，跨部門(mén)領(lǐng)導機構、協(xié)調會(huì )議以及相關(guān)決定、文件是行政的，談判協(xié)商、利益交換就是市場(chǎng)的，醫保的戰略購買(mǎi)、支付方式和支付標準運用得當就可以促進(jìn)醫、藥產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)效應。同理，“醫”“藥”也可以影響“保”。

從公共治理角度看，讓不同領(lǐng)域、不同部門(mén)有效協(xié)同始終是政府治理的重大命題。如果部門(mén)設置、職能分工不科學(xué)合理，部門(mén)之間互相推諉扯皮或交叉重疊施策，聯(lián)動(dòng)就不可能取得實(shí)效。在體制問(wèn)題解決的情況下，“三醫”要實(shí)現聯(lián)動(dòng)，關(guān)鍵在于能否選準聯(lián)動(dòng)項目，能否采取形成同向發(fā)力的政策措施。檢驗“三醫聯(lián)動(dòng)”如何，不僅要看起點(diǎn)，更要看終點(diǎn)，不僅要看想不想聯(lián)動(dòng)，更要看聯(lián)動(dòng)效果怎樣？如果在具體需要聯(lián)動(dòng)的改革選項上認識不一致，一個(gè)選擇“東”作為聯(lián)動(dòng)項目，另一個(gè)選擇“西”作為聯(lián)動(dòng)項目，那當然不可能形成改革合力。如果針對的改革選項一致，但在要達到的目標上彼此認識不一致，一個(gè)認為通過(guò)改革達到“甲”目標，另一個(gè)則認為通過(guò)改革達到“乙”目標，那么，即便政策措施再多，其結果也照樣對沖改革效應而最終背離“三醫聯(lián)動(dòng)”的初衷。如對于患者的醫療服務(wù)是通過(guò)政府免費供給的保障制度，還是通過(guò)社會(huì )籌資購買(mǎi)服務(wù)的社會(huì )醫療保險？醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格是政府直接定價(jià)，還是除少數藥品外主要由市場(chǎng)機制決定？醫保的支付方式和標準是與醫療機構之間的結算工具，還是決定患者具體治療方案的政策？如果在這些問(wèn)題上認識不一致甚至相反，那聯(lián)動(dòng)就缺少起碼的認知基礎。

很顯然，聯(lián)動(dòng)源于共識，而共識來(lái)自溝通。共識是實(shí)現聯(lián)動(dòng)的基礎，溝通是實(shí)現聯(lián)動(dòng)的前提。因此，通過(guò)有效溝通形成共識對于實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”至關(guān)重要。

新體制下“三醫聯(lián)動(dòng)”的有利條件

以“優(yōu)化協(xié)同高效”為改革原則的政府新一輪機構改革總體上有利于“三醫聯(lián)動(dòng)”。

1奠定了利于聯(lián)動(dòng)的體制

在舊體制下為什么“三醫聯(lián)動(dòng)”不起來(lái)？主要原因是舊體制職責分工不合理。其突出表現是醫療、醫保的管理職能交叉重疊，破壞了“三醫”之間應有的職能定位，因而部門(mén)之間常常有越趄代皰的現象出現。要實(shí)現“三醫”良性聯(lián)動(dòng)，首先必須改革體制，優(yōu)化職能分工。

本輪政府機構改革調整了相關(guān)部委職責，使醫療、醫保、醫藥分工更加明確更加科學(xué)合理，使履職與聯(lián)動(dòng)保持一致性。特別是將新農合、藥品采招、醫療服務(wù)價(jià)格管理職責從原衛計委、發(fā)改委分離出來(lái)，與城鎮居民和職工醫保一起統一歸并由國家醫保局負責，新組建的國家衛健委則負責管理醫療衛生，從而從體制上回歸到社會(huì )醫療保險運行需要的外部環(huán)境，即“保”作為參保人代表的第三方購買(mǎi)服務(wù)，“醫”作為醫療服務(wù)的提供方，使“醫”與“保”“藥”之間的良性聯(lián)動(dòng)有了基本的體制條件。從制度上可以避免“一手托兩家”體制的種種弊端，從而使忽而以“醫”的角色制定決策、忽而又以“保”的角色發(fā)號施令的亂動(dòng)現象失去了合法存在的條件。

2將建立溝通協(xié)商機制作為職能轉變重點(diǎn)

過(guò)往“三醫聯(lián)動(dòng)”之所以效率不高，除體制不夠順暢職能不夠優(yōu)化之外，也和部門(mén)之間沒(méi)有真正形成有效的溝通協(xié)同機制有關(guān)。新機構三定方案里明確“推進(jìn)醫療、醫保、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)改革”，將其列為職能優(yōu)化的內容，并在三定方案中明確“醫”與“保”的部門(mén)職責分工，要求“國家衛健委、國家醫保局等部門(mén)在醫療、醫保、醫藥等方面加強制度、政策銜接，建立溝通協(xié)商機制，協(xié)同推進(jìn)改革”，如此重視溝通協(xié)商機制前所未有，把建立部門(mén)溝通協(xié)商機制作為部門(mén)職能轉變的重點(diǎn)，有利于聯(lián)動(dòng)共識的形成。這也是新體制優(yōu)化職能的一大亮點(diǎn)。

3初步形成“三醫聯(lián)動(dòng)”路線(xiàn)圖

從方法論角度，一個(gè)有效的協(xié)同過(guò)程必須明確協(xié)同任務(wù)、協(xié)同要求、協(xié)同責任。同理，要實(shí)現三醫有效聯(lián)動(dòng)，必須圍繞同一改革選項，朝向統一目標，根據各方職能分工，調動(dòng)資源同向施策形成改革合力才行。這一邏輯過(guò)程最形象的表述就是任務(wù)、要求、責任工作清單。日前，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2018〕83號）公布，50大項細分有66項重點(diǎn)任務(wù)，其中國家衛健委牽頭的32項，國家醫保局牽頭的11項。這是新體制下推進(jìn)包括“三醫聯(lián)動(dòng)”在內的政策，多部門(mén)協(xié)同配合的第一份具體路線(xiàn)圖，初步形成了有示范意義的聯(lián)動(dòng)約定。從理論上講，“不約而動(dòng)”當然好，但做到很困難。在一個(gè)復雜的系統工程中，必須以系統論為指導，做好統籌分工，實(shí)現“依約而動(dòng)”。有了路線(xiàn)圖，就有約在前，有了行為規矩，各有關(guān)部門(mén)必須按照分工忠實(shí)履職完成相關(guān)改革任務(wù)，任何推諉懈怠必會(huì )受到追責，從而可以保證聯(lián)動(dòng)的一致性和有效性。

新體制下“三醫聯(lián)動(dòng)”的實(shí)現路徑

雖然新體制開(kāi)辟了“三醫聯(lián)動(dòng)”的良好環(huán)境，但要真正實(shí)現良性聯(lián)動(dòng)并達到預期效果，仍然有不小的挑戰，醫保面臨的壓力不可小覷，因此筆者建議：

1樹(shù)立大局觀(guān)念

觀(guān)念決定行動(dòng)。有效的、自覺(jué)的聯(lián)動(dòng)行為是對決策者大局觀(guān)念的度量。一個(gè)缺乏大局觀(guān)念只關(guān)注部門(mén)利益的領(lǐng)導不可能是一個(gè)自覺(jué)的聯(lián)動(dòng)推動(dòng)者。大局觀(guān)念的表現之一是能夠虛心聽(tīng)取、充分考慮并認真研究其他相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)。所謂旁觀(guān)者清，其他部門(mén)的意見(jiàn)尤為寶貴。部門(mén)持權再重也不能單打獨斗包攬天下，幫他就是幫己。所以，換位思維看問(wèn)題是一種智慧，更是一種境界。實(shí)踐證明，打開(kāi)本部門(mén)難題的鑰匙往往在他部門(mén)手里。對于醫保而言，控費是個(gè)永恒命題，世界各國皆如此，解決這一難題離不開(kāi)醫生的積極配合。對于醫療而言，公立醫院改革千頭萬(wàn)緒談何容易，但擊中命門(mén)的醫生績(jì)效考評和人事薪酬制度，其管理職責卻在人社、財政、醫保等其他部門(mén)。“三醫聯(lián)動(dòng)”改革之難的一大原因是涉及的部門(mén)太多。所以，參與醫改的相關(guān)部門(mén)尤其“醫”“保”部門(mén)領(lǐng)導要有大局觀(guān)念。

2建立部際溝通協(xié)商制度

溝通協(xié)商被寫(xiě)進(jìn)了三定方案，但由于溝通協(xié)商的規定過(guò)于籠統、過(guò)于原則，所以部際溝通制度落地比履行部門(mén)職責更難，更存在很多不確定因素。建議“醫”“保”部門(mén)之間建立明確的部際溝通協(xié)商制度和溝通平臺，對溝通時(shí)間、參與部門(mén)和人員、內容、信息反饋和處理作出制度安排，防止機制虛化。從一定意義上講，“三醫聯(lián)動(dòng)”的成效完全取決于部際溝通協(xié)商制度是否健全。衡量部際溝通協(xié)商機制效果的主要指標不是看碰了多少次頭，開(kāi)個(gè)多少次會(huì )，而是看達成了多少共識。制度、政策的矛盾背后其實(shí)是理念不同。所以，關(guān)鍵是在破除陳舊觀(guān)念束縛和部門(mén)利益格局樊籬基礎上，在改革的基本原理、基本原則、基本關(guān)系等重大問(wèn)題上統一認識，核心是正確認識和處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系。

3根據改革需要及時(shí)制定細化聯(lián)動(dòng)路線(xiàn)圖

多部門(mén)聯(lián)動(dòng)應有聯(lián)動(dòng)的任務(wù)、要求、分工、時(shí)間安排，使各部門(mén)做到任務(wù)明確、要求明確、職責明確。盡管?chē)k發(fā)〔2018〕83號文是一個(gè)很好的路線(xiàn)圖，但那只是針對今年下半年重點(diǎn)任務(wù)的，隨著(zhù)改革推進(jìn)，會(huì )出現需要聯(lián)動(dòng)的新的改革選項，有些大的改革選項也需要分解成若干更細更具體的選項，這都應該及時(shí)制定新的聯(lián)動(dòng)路線(xiàn)圖。事實(shí)證明，聯(lián)動(dòng)不能停留在口頭上，路線(xiàn)圖是促進(jìn)行動(dòng)落實(shí)的好方法。路線(xiàn)圖的具體形式可以是對外公開(kāi)發(fā)布的政府正式文件，也可以是僅供內部使用的會(huì )議紀要等。

4做好政策銜接

部門(mén)主導出臺的政策，決策者主觀(guān)上肯定不是為了阻礙聯(lián)動(dòng)，但部門(mén)政策之間會(huì )不會(huì )產(chǎn)生矛盾對沖政策效果，經(jīng)驗證明存在這種可能性。這就需要做好政策銜接，政策研究部門(mén)要做好研判，防止產(chǎn)生意料之外的不良后果。有些重要的、沒(méi)有把握的政策措施，可在部際溝通平臺上提出征求意見(jiàn)。過(guò)去只有需要聯(lián)名發(fā)布的文件才送審會(huì )簽，但基于有些政策的敏感性，在部門(mén)職責范圍內的，可以提前溝通和銜接，甚至邀請基層單位、其他部門(mén)的代表或患者參與，逐步把“醫”“保”“藥”政策彼此銜接溝通做到常態(tài)化，避免政策無(wú)法落地或者互相抵消。

5針對不同改革選項，實(shí)行不同聯(lián)動(dòng)方式

聯(lián)動(dòng)是有技巧的，應從實(shí)際出發(fā)根據不同改革選項選擇不同方式。

針對“規定動(dòng)作”，實(shí)行主動(dòng)式聯(lián)動(dòng)

這是指在已經(jīng)明確的新機構三定方案、各部門(mén)在各自職責范圍內開(kāi)展改革工作，要積極主動(dòng)去做，不等不靠，力爭出現新局面。比如醫保部門(mén)負責的全民參保計劃，尤其是靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)就業(yè)創(chuàng )業(yè)人員、困難居民的參保問(wèn)題、支付方式改革問(wèn)題。衛健委部門(mén)負責的衛生資源合理布局、強基層、公立醫院實(shí)現管辦分開(kāi)的體制問(wèn)題。這些改革是有明確要求的“規定動(dòng)作”，做好各自份內的改革工作本身就是對醫改大局最有力的支持，從效果看也是最有效的“三醫聯(lián)動(dòng)”。相對而言，醫療衛生體制改革滯后，當然難度也大，因此，有關(guān)主管部門(mén)更應該主動(dòng)推進(jìn)改革。

針對重點(diǎn)改革任務(wù)，實(shí)行集中式聯(lián)動(dòng)

這是指醫改中的難點(diǎn)，非常復雜，比如公立醫院在取消以藥養醫政策后如何建立一套新的運行機制，使公立醫院從重外延創(chuàng )收向重成本質(zhì)量轉型，涉及衛健委、發(fā)改委、財政部、人力資源社會(huì )保障部、國家醫保局等諸多部門(mén)，這就需要政府集中行政資源、集中一段時(shí)間、各部門(mén)按分工密集地研究出臺一批政策措施，使之形成合力和沖力，擊破舊的體制機制，形成新的體制機制。如果戰線(xiàn)拉得過(guò)長(cháng)，年初這個(gè)部門(mén)出一招，年末那個(gè)部門(mén)出一招，一只政策鞋子落了地，另一只政策鞋子始終也落不下來(lái)，在無(wú)限等待中消磨改革銳氣，當然形成不了聯(lián)動(dòng)的應有效果。

針對關(guān)聯(lián)度密切的改革措施，實(shí)行牽引式聯(lián)動(dòng)

這是指有些改革措施的實(shí)施對突破重點(diǎn)、難點(diǎn)任務(wù)有至關(guān)重要的作用，也是其他改革措施產(chǎn)生效果的前提和基礎。如建立與醫生職業(yè)匹配的人事薪酬制度。如果沒(méi)有這種制度，醫生的積極性很難調動(dòng)起來(lái)，消極情緒很難改變，以藥養醫很難取消，即使藥占比下來(lái)了，耗材占比、檢查占比又上去了。為什么現代醫院管理制度乃至公立醫院改革落不了地，其更深層次原因也在于此。對此，有關(guān)部門(mén)應率先拿出方案，出臺政策，發(fā)揮牽引作用，帶動(dòng)其他改革向縱深推進(jìn)。只有建立了體現醫生服務(wù)價(jià)值的人事薪酬制度，有了激勵約束的抓手，建立嚴格的考核和監管等現代制度，有了制度實(shí)施的基礎，醫保醫師制度和誠信體系等才能充分發(fā)揮作用。

針對方向一致的改革措施，實(shí)行助推式聯(lián)動(dòng)

這是指有些改革雖由一些部門(mén)主導，但大家受益，也符合由各部門(mén)主導的相關(guān)改革方向。比如衛健委主導的家庭簽約醫生、分級診療、社區首診制度。盡管當下全科醫生的數量、素質(zhì)以及社區資源等還不能適應患者需要，但這些改革與建立可持續醫保制度的改革方向一致。對此，醫保部門(mén)應大力支持，通過(guò)支付方式改革、完善支付標準、報銷(xiāo)比例、結算流程便捷化等途徑予以助推，形成合力，促進(jìn)家庭醫生覆蓋面不斷擴大，普遍實(shí)行社區首診，盡快形成分級診療體系。

“三醫聯(lián)動(dòng)”既有科學(xué)性又有藝術(shù)性，必須加強對聯(lián)動(dòng)工作的集中統一領(lǐng)導，有部署、有檢查、有評估、有處理。堅持問(wèn)題為導向，抓住主要矛盾，在統一思想認識基礎上，圍繞“補短板”“建機制”的突出問(wèn)題，在實(shí)踐中不斷創(chuàng )新探索，不斷總結修正，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)溝通協(xié)商予以解決，彼此支持而不是互相指責，營(yíng)造推動(dòng)良性聯(lián)動(dòng)的社會(huì )氛圍。