眾所周知，醫改的核心內容是：解決看病難，看病貴的問(wèn)題。而現在正是醫改推進(jìn)的攻堅階段，在“醫院”、“醫藥”、“醫改”三醫中，醫保承受了多方帶來(lái)的壓力：異地就診率快速上升、住院率上升、醫保支付改革導致醫院降低藥價(jià)、醫藥分開(kāi)導致必須加大醫療控費等等。

醫保是為補償疾病所帶來(lái)的醫療費用的一種保險。醫保的責任范圍很廣，醫療費用則一般主要包含醫生的門(mén)診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。醫療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用，它不僅包括醫生的醫療費和手術(shù)費，還包括住院、護理、醫院設備等的費用。

隨著(zhù)醫改的不斷推進(jìn)，醫保承受的壓力越來(lái)越明顯。

首先，住院率和異地就診率快速上升，使得醫保收不抵支。

住院率的上升是因為職工使用基本醫保服務(wù)的頻次不斷增加。其中，住院人次中超半數以上的人都選擇三級醫院，而參保者的住院費結構上，更多的費用都體現在檢查治療費上，藥費反而呈下降趨勢。

霍爾斯根據調查數據得知，異地就診的費用比例普遍高出本地費用，且異地就診量增速較大。由于異地人員選定本市醫療機構和醫保關(guān)系在本市人員的異地居住就醫登記的流程都相對完備和便捷，也保障了流動(dòng)人口的醫保權益，但是異地就診直接結算也存在基本醫療保險基金超支的風(fēng)險。由于流動(dòng)人口一般占有本地就醫人口相當大的比例，因為人們往往會(huì )向比戶(hù)籍地社會(huì )條件更好的地區。那隨之帶來(lái)的就是，他們流入城市的醫療服務(wù)的消費水平也會(huì )更高，其參保地的醫保基金就會(huì )支出更多的補償費用，必然會(huì )增加醫保基金超支的風(fēng)險。

霍爾斯通過(guò)某個(gè)地域的政策為例，關(guān)于異地就醫直接結算的相關(guān)政策明確規定，在規定期限內未收到外省市撥付的預付金或預付金緊急調增基金，市社會(huì )保險基金管理中心可向人社部經(jīng)辦機構提出暫停該省市異地就醫直接結算的申請。如果因醫保基金的不足，導致異地就醫直接結算工作的暫停，則同樣會(huì )使參保人的利益受到損失。

其次，醫保支付改革令的發(fā)布，醫院承擔著(zhù)降低藥價(jià)的壓力。

由于醫保控費力度趨嚴，導致醫保基金日益吃緊，在去年，國家便發(fā)布了醫保支付改革令，其中醫保支付標準的發(fā)布更是令醫保背負了眾多“罵名”。

“醫保支付標準”是指三大基本醫保的參保人員在使用醫保目錄內藥品時(shí)，醫保基金支付藥品費用的基準。醫保基金根據藥品的支付標準及醫保支付規定，向基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店(合稱(chēng)“定點(diǎn)機構”)支付藥品費用。比如福建省的醫保支付改革方案：提出了最高限價(jià)和醫保支付價(jià)格兩個(gè)方案。最高限價(jià)超出的部分今后將由醫院承擔，而醫保支付的價(jià)格和最高限價(jià)之間的價(jià)格將由患者承擔。

霍爾斯認為，“最高限價(jià)”的提出有三個(gè)好處：第一，醫保方將間接導致醫院藥品采購及藥品的招標定價(jià)；第二，調動(dòng)醫院的積極性，通過(guò)醫院來(lái)進(jìn)行藥品價(jià)格的二次議價(jià)，從而將藥品價(jià)格進(jìn)一步往下降；第三，醫保部門(mén)和醫院會(huì )更多地參與到藥價(jià)制定的過(guò)程中。

最后，醫藥分開(kāi)使得控費成當務(wù)之急，醫保承受壓力愈加明顯。

在部分地域，醫藥分開(kāi)試點(diǎn)逐漸向基層擴展，而醫藥分開(kāi)直接導致診療費用的上升和藥品費用的下降，整體醫療費用的控制將得到增強。但是，只要醫藥分家還未進(jìn)行徹底，醫保和商保在對控費上還沒(méi)有占據主動(dòng)權之前，醫保將為此承受較大的壓力。這對于入不敷出的醫保基金來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。國家提出醫藥分家的原因是：許多醫院都存在以藥養醫現象，為了減少醫改阻力，提升醫院診療費用。為了促進(jìn)醫藥分家，加大財政對醫保基金的補貼，依靠醫保的自身控費的都不能起到很好的效果。

霍爾斯認為以下三個(gè)方法對于促進(jìn)醫藥分開(kāi)和減少醫保壓力都會(huì )帶來(lái)良好的效果。

01加強基層醫療建設的發(fā)展，醫藥分開(kāi)從基層做起。

由于基層醫院從藥品中利遠不如大醫院，如果能在診療費用上有一部分補償并在財政上給予扶持，直接將藥房從基層剝離出來(lái)的難度相對較小。當基層徹底實(shí)現醫藥分開(kāi)后，藥店將在價(jià)格上給出較大的折扣，這能直接降低藥品費用。

基層醫院實(shí)現了徹底的醫藥分開(kāi)降低藥價(jià)，不僅可以緩解大醫院患者擁擠的現象以及有效增加基層醫院的診療費，也能在總量上降低藥品支出在醫療費用中的占比。同時(shí)，要加緊為基層建立診療的標準和服務(wù)的規范，并加大對基層醫生的培訓。只有在技術(shù)能力和服務(wù)上有了較大提高，才能留住病患。

02改變畸形的醫聯(lián)體模式

新醫改后，大醫院大張旗鼓推進(jìn)醫聯(lián)體，但事實(shí)上，現在的醫聯(lián)體并未達到分級診療的效果，反而進(jìn)一步強化了大醫院而非小醫院和基層醫療，這完全違背了醫聯(lián)體的初衷。

霍爾斯認為醫聯(lián)體更多的應該是同一層級的醫院的聯(lián)合，而非大醫院與小醫院的聯(lián)合。大醫院只需要和小醫院形成雙向轉診的合作機制即可，無(wú)需形成醫聯(lián)體。改變現有的畸形醫聯(lián)體現狀，才能真正強化基層醫療的能力，進(jìn)一步預防和控制疾病的發(fā)生，降低整體的醫療費用。

03醫保控費的軟件投入和微觀(guān)管理

從預估值上看，醫保支付價(jià)推出確實(shí)能真正的降低醫療費用并控制醫院，但這一系列措施推出的前提是有準確的數據支持。

對醫保監管的軟件要求非常嚴格，但是軟件只是監管的前提，有了數據還必須有專(zhuān)業(yè)的保單處理公司來(lái)提供服務(wù)。真要使用醫保支付價(jià)來(lái)控費就必須真正轉換醫療的儲蓄型保險的性質(zhì)，真正回歸為保險的本質(zhì)，這將是一個(gè)政策博弈的長(cháng)期過(guò)程。