肝細胞癌（HCC）是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌，嚴重危害人類(lèi)健康。原發(fā)性肝癌的致病因素主要有肝炎病毒（HBV、HCV）的慢性感染、黃曲霉毒素暴露、嗜酒等，在我國是以乙型肝炎病毒為主。除了腫瘤的惡性特征外，肝癌由于起病隱匿，發(fā)現時(shí)患者往往已失去治療機會(huì )，也是導致肝癌患者生存率差的重要因素。因此，如何早期發(fā)現肝癌一直是醫學(xué)界所面臨的重要挑戰。

近年來(lái)，雖然基于影像學(xué)的肝癌診斷有了長(cháng)足發(fā)展，但因其費用昂貴，基于血清學(xué)檢測的早期肝癌篩查研究并未停歇。目前國際上應用較為廣泛的肝癌三聯(lián)檢：甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質(zhì)體比率（AFP-L3%）、異常凝血酶原（DCP，或PIVKA-Ⅱ）等相繼被應用于肝癌的篩查與臨床輔助診斷。在日本，肝癌三聯(lián)檢在上個(gè)世紀90年代就應用于臨床，2005年美國FDA也批準肝癌三聯(lián)檢的使用。現在日本和韓國均將肝癌三聯(lián)檢列為保險適用項目。本文將對我國肝癌診斷和篩查的一些血清學(xué)指標的應用情況做一簡(jiǎn)要介紹。

1甲胎蛋白（AFP）

自上世紀70年代發(fā)現AFP在原發(fā)性肝癌患者中升高以來(lái)，AFP一直被作為原發(fā)性肝癌的血清學(xué)診斷指標。但該指標在早期肝癌篩查應用中存在一定的缺陷，例如AFP診斷肝細胞癌的敏感性偏低，只有39%-64%[1]。一些慢性肝炎、肝硬化等良性肝病患者中AFP均會(huì )有不同程度的升高。由于A(yíng)FP在肝癌的篩查和診斷中存在靈敏度和特異度低的問(wèn)題，近年來(lái)歐洲肝臟研究學(xué)會(huì )和美國肝病研究學(xué)會(huì )在其更新的診療指南中不再將AFP作為肝癌的篩查與診斷標準。但歐美國家的肝癌病因以HCV感染、酒精性和代謝性因素為主，而我國的HCC多與慢性HBV感染有關(guān)。研究發(fā)現，AFP在HBV感染相關(guān)肝癌中仍然具有較好的診斷價(jià)值。

2甲胎蛋白異質(zhì)體比率（AFP-L3%）

臨床檢測的AFP實(shí)際上是總AFP蛋白，包括了AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3。AFP-L1來(lái)源于良性肝病細胞；AFP-L2來(lái)源于孕婦；AFP-L3來(lái)源于癌變肝細胞。其中只有AFP-L3與肝癌的發(fā)生直接相關(guān)，對肝癌具有極高的特異性[2]。臨床上將AFP-L3占總AFP的比率，稱(chēng)為甲胎蛋白異質(zhì)體比率（AFP-L3%）。

在影像學(xué)檢查發(fā)現肝癌特征性占位性病變前數月乃至數年，AFP-L3%就可能隨肝細胞癌變而在血中升高。2005年美國FDA批準監測AFP-L3%應用于肝癌的預警和預后，并把10%定為陽(yáng)性。相對于A(yíng)FP，AFP-L3%重要的優(yōu)勢在于特異性極高，平均特異性高達95%，這對于良惡性肝病的鑒別診斷具有重要價(jià)值[3]。

同時(shí)研究發(fā)現AFP-L3%升高較影像學(xué)檢查陽(yáng)性早出現3～28個(gè)月，AFP-L3%陽(yáng)性預測肝癌發(fā)生的正確率為94%[4]。可見(jiàn)，在影像學(xué)檢查尚未發(fā)現肝癌特征性占位性病變時(shí)，對AFP低濃度陽(yáng)性病例進(jìn)行AFP-L3%檢測可以早期預警肝癌發(fā)生。AFP-L3%含量與門(mén)脈侵犯有關(guān)，與肝癌惡性特征有關(guān)，特別是門(mén)脈侵犯和腫瘤分化程度[5]。另外，AFP-L3%的含量與肝癌的預后相關(guān)。肝癌根治性切除后，一般在2個(gè)月內AFP轉陰，AFP-L3%也隨之消失。如果經(jīng)一段時(shí)間后AFP雖明顯下降但未轉陰，而AFP-L3%變化不明顯，則提示手術(shù)不徹底，可能還存在切緣殘瘤、血管癌栓、衛星結節或肝外轉移等[6]。

3異常凝血酶原（DCP/PIVKA-Ⅱ）

DCP是一種維生素K缺乏誘導蛋白，其γ-羧基谷氨酸結構中1個(gè)或多個(gè)谷氨酸殘基不完全羧化為γ-羧基谷氨酸，導致其失去正常凝血功能。1984年Liebman等首次提出DCP水平在肝癌患者中升高[7]。近年來(lái)，大量臨床研究表明DCP有較好的敏感度和特異度，因此DCP逐漸地作為肝癌篩查和診斷的指標用于臨床診斷。

Kim等的研究發(fā)現，腫瘤直徑≥5cm的患者，血清DCP濃度顯著(zhù)升高，且DCP濃度與腫瘤TNM分期呈正相關(guān)性[8]。筆者也發(fā)現，在HBV感染相關(guān)HCC患者中，高濃度的DCP與腫瘤直徑呈現出明顯的相關(guān)性。Li等對49篇AFP及DCP診斷HCC的研究進(jìn)行Meta分析，結果同樣顯示DCP診斷HCC的敏感度和特異度均優(yōu)于A(yíng)FP[9]。由于A(yíng)FP受多種因素調控，約1/3的HCC患者的血清AFP水平正常。而對于這些患者，DCP診斷肝癌的曲線(xiàn)下面積達到了0.834（95%CI：0.779～0.891），靈敏度為63.2%，特異度達90.7%，提示DCP對AFP陰性的HCC患者的早期篩查有一定的作用。

4肝癌三聯(lián)檢診斷肝癌的價(jià)值

早期肝癌的診斷一直是充滿(mǎn)挑戰性的課題。目前國際上，肝癌三聯(lián)檢是早期診斷肝癌常用的血清標志物組合。多項研究顯示，AFP、AFP-L3%及DCP聯(lián)合檢測可大幅度提升肝癌的檢出率。CarrBI等研究顯示DCP/AFP/AFP-L3%聯(lián)合診斷肝癌的敏感性為85.9%[10]；卓傳尚等研究顯示AFP-L3%+DCP串聯(lián)方式聯(lián)合檢測將準確度提高到84.88％[11]；童林等研究顯示DCP/AFP/AFP-L3%聯(lián)合診斷可將診斷HCC的敏感性和特異性分別提高到88.3%和98.9%[12]；孫雯等研究顯示DCP/AFP/AFP-L3%組合的靈敏度可達94.57%[13]。總之，肝癌三聯(lián)檢能將肝癌的檢出率提高到86%~94%，基本上可滿(mǎn)足肝癌診斷的需要。在肝癌的預后評估方面，AFP、AFP-L3%和DCP陽(yáng)性個(gè)數越多，患者術(shù)后生存率越低，復發(fā)率越高；三個(gè)標志物均升高與腫瘤的侵襲性相關(guān)，三種標記物聯(lián)合檢測能更好的評估患者預后[14]。

5在國內外HCC相關(guān)指南中對肝癌三聯(lián)檢的推薦

目前，中國和國外的指南已把AFP、AFP-L3%、DCP列為肝癌檢測極其重要的指標。《亞太肝病學(xué)會(huì )》、《日本肝病學(xué)會(huì )》均已將AFP、AFP-L3%、DCP寫(xiě)入指南中，推薦用于高危人群的篩查、肝癌的輔助診斷、監測治療效果、作為預后和復發(fā)的預測工具[15]。根據日本HCC臨床實(shí)踐指南的推薦，對于慢性HBV、HCV感染或肝硬化患者等HCC高風(fēng)險人群，建議應用肝臟超聲檢查、AFP、AFP-L3%、和DCP水平檢測進(jìn)行HCC的監測，每6個(gè)月復查一次；對于HBV或HCV肝硬化患者等極高風(fēng)險人群，則應將間隔縮短為每3～4個(gè)月。中國最新《慢性乙肝防治指南》2015年版和《原發(fā)性肝癌診療規范（2017年版）》中，推薦使用AFP、AFP-L3%、DCP作為診斷HCC的重要指標，可與AFP互為補充提高HCC的早期診斷率[16,17]。Parameter、APASL和JSH等權威指南及共識都推薦AFP-L3%、DCP作為HCC篩查及診斷特異性血清標志物，其未來(lái)的臨床應用前景非常廣闊[18,19]。

總之，在現階段我國的原發(fā)性肝癌仍以慢性HBV感染為主要致病因素的情況下，AFP在肝癌的診斷和預后評估上仍有較好的應用價(jià)值，AFP-L3%和DCP作為肝癌診斷經(jīng)典的血清學(xué)指標，與AFP具有互補關(guān)系。AFP-L3%極高的特異性，可以明顯改善良惡性肝病的鑒別診斷。AFP-L3%、DCP、AFP具有優(yōu)勢互補性，三者聯(lián)合檢測在肝細胞癌診斷方面比目前大多數傳統的組合方法更優(yōu)勝、更準確，適合臨床廣泛開(kāi)展。因此，作為國外肝癌診斷主流的肝癌三聯(lián)檢未來(lái)將是國內常用的肝癌診斷模式，其臨床的應用可顯著(zhù)改善原發(fā)性肝癌實(shí)驗室診斷的現狀。