6月29日~7月1日，由中華醫學(xué)會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )主辦的第十四屆全國呼吸系統感染學(xué)術(shù)會(huì )議在素有“東南山水甲天下”之美譽(yù)的溫州召開(kāi)。

大會(huì )主席、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院瞿介明教授在開(kāi)幕式上表示，全國呼吸系統感染學(xué)術(shù)會(huì )議在劉又寧教授、何禮賢教授兩位顧問(wèn)的指導下，長(cháng)期以來(lái)堅持傳承和發(fā)展會(huì )議的品牌和傳統，本屆大會(huì )參會(huì )人數更是創(chuàng )下新高。會(huì )議內容包括會(huì )前會(huì )HAP/VAP指南推廣、耐藥菌的現狀和應對策略、呼吸道感染病原學(xué)的診斷、支氣管擴張論壇、呼吸感染領(lǐng)域的熱點(diǎn)與進(jìn)展、感染疑難病例討論等，旨在搭建呼吸系統感染的學(xué)術(shù)交流平臺，從而提高我國肺部感染的診治水平。溫州醫科大學(xué)校長(cháng)李校堃教授出席開(kāi)幕式并致辭，溫州醫科大學(xué)附屬第一醫院陳成水教授主持開(kāi)幕式。

大會(huì )報告

新發(fā)現：肺癌患者下呼吸道菌群多樣性降低

瞿介明教授從正常下呼吸道微生物、不同呼吸系統疾病與下呼吸道微生物組、肺癌與下呼吸道微生物及相關(guān)研究等方面對下呼吸道微生物組與呼吸疾病進(jìn)行了介紹。

瞿教授指出，過(guò)去由于傳統培養技術(shù)的限制，認為健康人下呼吸道是無(wú)菌的。然而，隨著(zhù)研究技術(shù)的發(fā)展特別是二代基因測序技術(shù)的發(fā)展與應用，研究發(fā)現，健康人體下呼吸道中亦存在大量微生物，且下呼吸道中的細菌類(lèi)群通常也表現在口腔中。其中，健康人下呼吸道的五大優(yōu)勢菌門(mén)主要包括：厚壁菌門(mén)、擬桿菌門(mén)、變形菌門(mén)、放線(xiàn)菌門(mén)及梭桿菌門(mén)。

大量研究發(fā)現，呼吸道微生態(tài)與各種呼吸道疾病密切相關(guān),并提示呼吸道菌群在呼吸道疾病的發(fā)病機制和治療方法研究上有重要作用。在肺癌與下呼吸道微生物方面，瞿教授介紹，國外Hosgood等人的研究表明，肺菌群多樣性受多種環(huán)境因素影響，包括空氣質(zhì)量、人口密度、吸煙史及慢性支氣管炎病史等。棲熱菌屬在肺癌晚期患者中含量較高，而軍團菌屬則在發(fā)生轉移的患者中含量高。值得關(guān)注的是，與腫瘤周?chē)＝M織相比，患癌部位菌群多樣性減低。

而國內瞿介明教授等人的對灌洗和涮刷兩種采樣方法進(jìn)行比較研究及對上、下呼吸道樣本菌群構成的異同進(jìn)行比較研究結果顯示，肺癌患者和對照者下呼吸道均存在菌群定值，菌門(mén)構成類(lèi)似。肺癌患者下呼吸道菌群多樣性、菌群結構及某些關(guān)鍵菌屬與對照組有顯著(zhù)差異。其中，鏈球菌屬在肺癌患者中顯著(zhù)富集，與肺癌具有一定的相關(guān)性。

新思路：利用細菌群體感應治療慢性感染

細菌群體感應研究的奠基人和領(lǐng)導者、美國華盛頓大學(xué)微生物系E.PeterGreenberg教授對銅綠假單胞菌的社會(huì )學(xué)進(jìn)化及重要分子機制的進(jìn)展進(jìn)行了介紹。

Greenberg教授指出，“細菌的群體感應是一門(mén)既關(guān)于基礎科學(xué)的，也涉及應用科學(xué)的新學(xué)科。研究細菌群體感應，可以幫助我們更深刻地了解細菌，進(jìn)而開(kāi)發(fā)治療細菌感染的新藥物。”

銅綠假單胞菌是一種條件性致病菌，它通過(guò)兩個(gè)群體感應信號LasR和RhlR進(jìn)行細菌間的通訊交流。其中LasR是銅綠假單胞菌群體感應的主要調控者，RhlR依賴(lài)于LasR的表達。所以L(fǎng)asR-LasI通過(guò)調控RhlR-RhlI，處在群體感應級聯(lián)信號反應的頂端。

在Greenberg教授的研究中，他發(fā)現在某些特異性感染中經(jīng)常出現LasR突變體。它們不分擔細菌生產(chǎn)成本（如分泌蛋白酶和抗生素），卻共享了群體利益，被稱(chēng)為欺騙子。同時(shí)也發(fā)現，在沒(méi)有腺苷的酪蛋白培養基中，合作子（為其他細菌個(gè)體提供有利條件）和欺騙子之間能達到一個(gè)穩定的平衡狀態(tài)。Greenberg教授在進(jìn)一步研究中，發(fā)現細菌合作子可以通過(guò)LasR-I到RhlR-I級聯(lián)系統，抑制群體中的欺騙子。

為什么某些持續性感染中會(huì )出現銅綠假單胞菌的LasR突變體？其機制可能是群體欺騙，生長(cháng)優(yōu)勢或免疫逃逸，而這些過(guò)程大多涉及到群體感應。深入研究細菌群體反應和群體監管機制，未來(lái)有望通過(guò)誘導細菌群體損害/崩潰來(lái)解決細菌慢性感染問(wèn)題。

專(zhuān)題報告

細菌耐藥不僅是醫學(xué)問(wèn)題

還是政治經(jīng)濟問(wèn)題

廣州呼吸健康研究院卓超教授對中國細菌耐藥現狀與挑戰進(jìn)行了介紹。他強調，細菌耐藥已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域面臨的一項重大挑戰。如今，細菌耐藥問(wèn)題已經(jīng)從衛生領(lǐng)域擴大到了政治、經(jīng)濟領(lǐng)域。如果不及時(shí)采取行動(dòng)加以控制，可能使人類(lèi)再次面臨感染性疾病的威脅，給人類(lèi)健康造成巨大風(fēng)險。

卓超教授通過(guò)引用研究數據介紹致病菌的耐藥趨勢。值得關(guān)注的是，近年來(lái)HAP/VAP致病菌耐藥率呈增加勢頭。鮑曼不動(dòng)桿菌在耐藥上升時(shí)，毒力也明顯增加。

“感控不到位是導致耐藥菌驟然升高的主要原因。”卓教授說(shuō)。在抗菌藥合理應用及管理方面，頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并在2015年進(jìn)行了更新；制定多部感染診治相關(guān)指南及共識；出版了《中國抗菌藥物臨床應用管理和細菌耐藥現狀》；建立了抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥評價(jià)專(zhuān)家委員會(huì )等。總體來(lái)說(shuō)，我國的抗菌藥物使用量有所下降，但仍存在很多不足之處。

在抗菌藥最優(yōu)化使用、抗菌藥物科學(xué)化管理團隊及兒童人群合理用藥的履行等方面有待進(jìn)一步完善和提高。

CRKP感染的臨床威脅與應對

北京大學(xué)第三醫院賀蓓教授指出，長(cháng)期廣譜抗菌藥物應用是耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）產(chǎn)生的重要原因。賀蓓教授表示，CHINET2017數據顯示，我國曾有暴發(fā)，其流行株為ST11，而美國的流行株為ST258。高毒力肺炎克雷伯菌（HvKP）是近年來(lái)才逐漸引起醫學(xué)界的關(guān)注，其在東南亞最為流行。HvKP具有強致病力，多為社區獲得，也可引起院內感染，常形成遷徙性膿腫，多見(jiàn)于肝膿腫、敗血癥、腦膜炎、眼內炎，肺部感染少見(jiàn)，一般對多數抗菌藥物敏感。

國內一項研究表明（數據待發(fā)布），耐藥菌感染常見(jiàn)于：老年、3個(gè)月內住院、有氣管切開(kāi)或插管、留置胃管、抗菌藥物暴露史、曾分離出多重耐藥革蘭陰性桿菌；但與非耐藥菌感染組相比，死亡率有增加趨勢，但無(wú)統計學(xué)意義。

在CRKP的治療方面，CRKP多選擇聯(lián)合治療。賀蓓教授建議，當碳青霉烯類(lèi)MIC為4~16mg/L，可采用聯(lián)合用藥或增加給藥次數或劑量，延長(cháng)滴注時(shí)間。當碳青霉烯類(lèi)MIC>16mg/L時(shí)，應避免使用。

HAP/VAP指南推廣

《2018中國HAP/VAP診斷和治療指南》溫州站巡講

開(kāi)創(chuàng )我國HAP/VAP規范化診療的新時(shí)代

醫院獲得性肺炎（HAP）與呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是我國最常見(jiàn)的醫院獲得性感染，診療困難，病死率高。1999年，我國發(fā)表“HAP診斷和治療指南（草案）”迄今已近20年，隨著(zhù)相關(guān)研究的日益深入，HAP/VAP的定義在發(fā)生變化，流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床診療等方面也積累了大量新的研究成果，特別是我國自己的研究證據日漸增多。在此背景下，中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)感染學(xué)組組織修訂了《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（2018年版）。為加速推動(dòng)指南落地、更好地指導臨床實(shí)踐，新版指南將在全國范圍內開(kāi)展巡講。

6月29日，新版指南溫州站巡講會(huì )在此次會(huì )議期間召開(kāi)。指南修訂顧問(wèn)、解放軍總醫院劉又寧教授出席巡講會(huì )并作開(kāi)幕式致辭。指南總執筆人、解放軍東部戰區南京總醫院施毅教授代表指南總負責人、中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )候任主任委員、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院瞿介明教授對指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行了全面的介紹和梳理，對指南精華進(jìn)行了高度概括。指南各個(gè)部分的執筆人中山大學(xué)附屬第三醫院張天托教授、廣州呼吸健康研究所卓超教授、廣州呼吸健康研究所葉楓教授、施毅教授、四川大學(xué)華西醫院范紅教授、海軍軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院黃怡教授、中國人民解放軍總醫院佘丹陽(yáng)教授分別介紹了我國HAP/VAP現狀，相關(guān)致病菌的耐藥現狀，診斷和鑒別診斷，經(jīng)驗性治療，目標性治療，預防以及相關(guān)概念和特殊人群的管理。最后，由施毅教授對巡講會(huì )議作總結。

新版指南十大要點(diǎn)

01采用具有不同含義的HAP/VAP新定義。認為VAP是HAP的特殊類(lèi)型；同時(shí)，不再特別強調區分早發(fā)性還是晚發(fā)性HAP/VAP，也不將醫療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）、呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）作為獨立的疾病類(lèi)型。

02診斷采納普遍應用的臨床診斷標準。但在病原學(xué)診斷中，強調了通常可以通過(guò)非侵入性方法獲得呼吸道標本進(jìn)行檢測，除非經(jīng)驗性治療無(wú)效、疑似特殊病原菌感染或常規方法無(wú)法明確致病菌時(shí)，再通過(guò)侵入性方法采集標本。對于VAP患者，應力爭通過(guò)侵入性方法采集標本，以明確病原菌。

03危重患者的標準更加具體化。明確了危重癥標準以及如何通過(guò)評分來(lái)輔助判斷病情的嚴重度。

04耐藥危險因素的判斷更適合我國國情。分等級分別給出HAP/VAP的細菌耐藥確定的危險因素和可能的危險因素，以及特殊耐藥菌相對特異的危險因素。

05用線(xiàn)路圖的形式明確提出了HAP/VAP初始經(jīng)驗性抗菌治療的策略，并用表格形式給出了可供選擇的抗菌藥物，實(shí)用而具體。

06首次提出了臨床診療思路，共分為4步:（1）盡早確定HAP/VAP臨床診斷，評估病情的嚴重程度、可能的病原菌及其耐藥危險因素；（2）盡快采集臨床標本后，及時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗性抗感染治療；（3）48～72h后對病情進(jìn)行再評估，并按不同情況分別處理；（4）持續動(dòng)態(tài)監測病情。

07提倡目標性治療。對已經(jīng)明確的感染病原菌，用表格的方式給出了抗感染藥物的選擇方案，并分別對不同耐藥狀況列出了可供治療的藥物，同時(shí)給出了藥物選擇的推薦意見(jiàn)。

08給出了聯(lián)合吸入性抗菌藥物治療的明確指征、適合的藥物和實(shí)施方法，以及注意事項，期望指導吸入治療的規范化。

09特別增加了預防部分，希望臨床工作者能夠重視預防，減少HAP/VAP的發(fā)生。

10對目前存在爭議的一些問(wèn)題以及免疫抑制宿主相關(guān)感染問(wèn)題在附件中進(jìn)行了簡(jiǎn)要的闡述。

專(zhuān)題報告

HAP/VAPVSSEPSIS：

剖因析果合理治療

施毅教授從定義的演變歷程，相互間關(guān)系，臨床特征，對致病菌耐藥性的影響，以及對治療影響等方面對HAP/VAP和SEPSIS做了介紹，并明確了其對呼吸與危重癥醫學(xué)科建立的意義。

施毅教授指出，臨床醫師不僅應當熟悉HAP/VAP，更要對SEPSIS有深入的了解。就定義演變而言，美國指南認為HAP和VAP分屬于兩個(gè)不同的群體，而中國、歐洲等則認為VAP是HAP的一種特殊類(lèi)型。SEPSIS的定義發(fā)展到現在，其關(guān)鍵在于感染及由感染導致的器官功能衰竭，嚴重時(shí)可致膿毒性休克。

HAP/VAP與SEPSIS互為因果，關(guān)系密切。一方面，HAP/VAP是SEPSIS的主要感染來(lái)源，其中HAP是主要類(lèi)型。有研究表明，約38%的HAP患者在75h內可進(jìn)展為膿毒性休克。由HAP/VAP所致的SEPSIS患者，其生活質(zhì)量明顯差于腹腔感染所致SEPSIS患者，死亡率顯著(zhù)增高，發(fā)生急性肺損傷的比例也增大。

另一方面，SEPSIS患者也容易發(fā)生HAP。SEPSIS對HAP/VAP致病菌耐藥性也有影響，歐洲指南中就指出SEPSIS休克會(huì )導致耐藥高風(fēng)險，而據我國CNINET2017數據，碳青霉烯類(lèi)的耐藥率已超過(guò)了20%。不僅如此，在HAP/VAP治療上，SEPSIS是覆蓋治療，如HAP覆蓋MRSA的指征之一，亦是考慮銅綠假單胞菌聯(lián)合用藥或單用藥的一項依據。由于SEPSIS會(huì )影響血藥濃度，增加清除率和分布容積，故SEPSIS患者在用藥上也要另做考慮。

在診斷HAP/VAP后，是否存在SEPSIS，將決定疾病的嚴重程度、致病菌耐藥性的判斷和治療方案的確定，臨床醫師應當充分了解、掌握HAP/VAP和SEPSIS，只有這樣才能建立真正意義上的呼吸與危重癥醫學(xué)科。

明確病原學(xué)診斷：患者相信醫師自信

中日友好醫院曹彬教授指出，由于老齡化和免疫缺陷人群增加，細菌耐藥，下呼吸道感染診治愈發(fā)困難，在此背景下，病原學(xué)檢查仍然是診斷的金標準，對于制定治療方案，改善預后仍有著(zhù)十分重要的意義。其中，制作合格的下呼吸道標本是最基本最重要的一步。研究顯示，通過(guò)完善細節和技術(shù)，高質(zhì)量標本比例可達71%。

“病原學(xué)診斷以傳統檢測為基礎，分子診斷是未來(lái)的方向。”曹彬教授說(shuō)，傳統的革蘭染色顯微鏡下鏡檢仍有較大診斷價(jià)值，不可忽視。金黃色葡萄球菌肺炎，吸入性肺炎等通過(guò)此方法可得到確診。

另外，新興的病原學(xué)檢查技術(shù)正發(fā)揮著(zhù)越來(lái)越重要的作用。支氣管肺泡灌洗液（BALF）直接涂片墨汁染色可用于確診隱球菌感染、誘導痰直接涂片六胺銀染色可鑒別人肺孢子菌、分枝桿菌液體培養則是診斷肺結核的金標準。對于臨床醫生較頭疼的區分非結核分枝桿菌和結核分枝桿菌，傳統熒光定量PCR，基因芯片法等則能很好解決。三代測序技術(shù)能對呼吸道病原進(jìn)行實(shí)時(shí)監測，以便及時(shí)調整治療方案。

病原學(xué)檢查是避免下呼吸道感染漏診的有效方法，并能及時(shí)糾正不合理用藥。曹教授指出，“我們必須堅持自己對病原學(xué)檢查結果的判斷，有足夠的自信。對結果猶豫不定會(huì )使得治療方案頻繁變動(dòng)，反而加重患者病情，同時(shí)還會(huì )讓患者也不易理解而影響醫患關(guān)系。”