“我國的肺栓塞與肺血管病防治已今非昔比，當前已呈現全新的發(fā)展局面。”4月14日，第十屆全國肺栓塞與肺血管疾病學(xué)術(shù)會(huì )議暨第八屆國際肺循環(huán)研討會(huì )于貴陽(yáng)召開(kāi)。大會(huì )主席、中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫學(xué)院院校長(cháng)、國家呼吸臨床研究中心主任王辰院士表示，目前，肺栓塞不再被認為是少見(jiàn)的疾病，反而十分常見(jiàn)。以肺動(dòng)脈高壓為代表的肺血管疾病不再是一個(gè)令人束手無(wú)策、坐以待斃的疾病，新的治療方法不斷涌現。

“近十余年來(lái)，秉承‘提高意識、規范診治、深化研究’的三大防治理念，我國在這一領(lǐng)域開(kāi)展了大量卓有成效的工作，防治水平有了長(cháng)足進(jìn)步，但總體而言，我國肺栓塞和肺血管疾病防治仍面臨著(zhù)大量問(wèn)題。面對挑戰，我們呼吸醫師不敢懈怠，務(wù)必腳踏實(shí)地以更積極的姿態(tài)與作為投身其中，承擔肺栓塞和肺血管疾病防治的責任和使命。”王辰院士說(shuō)。

王辰臨床實(shí)踐指南尋覓“中國道路”

制定符合中國臨床實(shí)踐情況的指南意義重大。但是，相對于歐美指南，當前中國在指南的制定過(guò)程中存在一些問(wèn)題，質(zhì)量整體偏低。中國的指南制定者較少采取系統評價(jià)證據去支持推薦意見(jiàn)。相對于歐美國家，中國醫藥衛生管理部門(mén)或非營(yíng)利性組織用于專(zhuān)項資助指南制定的情況很少。藥廠(chǎng)資助成為中國指南制定的重要經(jīng)費來(lái)源，這有可能導致潛在的經(jīng)濟利益沖突，從而影響到指南的公正性和可靠性。

臨床實(shí)踐指南是基于系統評價(jià)證據，平衡不同干預措施利弊之后，形成的能為患者提供最佳醫療保健的推薦意見(jiàn)。在當今中國，指南對中國衛生保健事業(yè)的發(fā)展和醫療質(zhì)量的提升尤其重要。

雖然直接采用或恰當改編國際上現有的高質(zhì)量指南，有時(shí)候是一種更加高效和更具有成本效果的做法。但國際指南納入的證據絕大多數來(lái)源于歐美人群，由于人群、生活習慣和生活環(huán)境等方面的差異，國際指南的推薦意見(jiàn)在指導我國臨床實(shí)踐時(shí)存在一定局限性。因此，中國仍然有必要制定新的針對中國患者和人群、符合中國國情的高質(zhì)量循證指南。

在制定一部指南之前，應對現有的指南開(kāi)展充分的檢索和評估，下一步需確定是直接采用或改編現有的指南，還是制定一部新指南。如果指南小組決定要制定新指南，則應嚴格按照指南制定的方法和流程。此外，中國的指南制定者和衛生政策管理者應建立一個(gè)國家層面收錄、傳播和實(shí)施指南的系統，同時(shí)應加強對指南的利益沖突管理和質(zhì)量監督。

當前，已有越來(lái)越多的中國指南和指南方法學(xué)研究發(fā)表到國際知名學(xué)術(shù)期刊。中國指南制定者和方法學(xué)家還在進(jìn)一步加強與國際指南制訂機構和循證醫療組織的交流與合作。總之，中國正在迅速提升指南制定和研究的潛力，在國際指南舞臺上也越來(lái)越多地發(fā)出聲音。未來(lái)的中國，不僅可以為國際醫學(xué)界貢獻高質(zhì)量的中國指南，也可以交流分享指南制定、實(shí)施和研究的寶貴經(jīng)驗。

翟振國新版肺栓塞指南的8個(gè)“新”

近年來(lái)，肺血栓栓塞癥（PTE）越來(lái)越引起國內外醫學(xué)界關(guān)注，相關(guān)學(xué)會(huì )發(fā)布了系列診斷、治療和預防指南。中日醫院呼吸與危重癥科翟振國教授指出，這些指南在臨床應用過(guò)程中上存在三大問(wèn)題：（1）國際指南納入的數據絕大多數來(lái)源于歐美人群；（2）影像診斷技術(shù)和生物標志物的臨床應用，豐富了對PTE診斷和危險分層的認識，但歐美指南的分型標準是否適用于國人臨床實(shí)踐尚需進(jìn)一步驗證；（3）國際指南推薦的PTE治療方案與我國的實(shí)際情況可能存在差異。

翟教授表示，新指南系統評價(jià)了國內外近年來(lái)發(fā)表的PTE相關(guān)的循證醫學(xué)研究資料，增加了基于國人循證醫學(xué)研究的數據，將有助于進(jìn)一步規范我國PTE的診斷、治療和預防。

指南要點(diǎn)

首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實(shí)際情況結合起來(lái)；

提出符合中國醫師臨床實(shí)踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險分層；

重視深靜脈血栓形成（DVT）的探尋在急性PTE診斷和臨床處理中的價(jià)值；

強調求因在PTE臨床處理中的價(jià)值。求因不僅是對DVT的探尋，還包括對某些特定人群易栓癥的篩查，以及探尋臨床上所有可能的VTE危險因素；

增加了新型口服抗凝藥物在PTE治療和預防中的循證醫學(xué)證據和相關(guān)推薦意見(jiàn)；

明確半量溶栓方案用于急性PTE治療；

對特殊情況下PTE的臨床處理提出指導性建議；

強調預防的重要性，尤其對某些既有血栓風(fēng)險，又有出血風(fēng)險的患者，基于循證醫學(xué)結論和臨床經(jīng)驗，提出專(zhuān)家推薦意見(jiàn)。

陳耀龍GRADE系統帶來(lái)指南制定新時(shí)代

“《新英格蘭醫學(xué)雜志》雜志前任主編AmoldRelman教授曾說(shuō)，很多人認為醫生的診療決策是基于確定的科學(xué)依據：事實(shí)明確，疾病的診斷和治療有統一標準。”蘭州大學(xué)循證醫學(xué)中心陳耀龍教授指出，雖然對于中國的醫療保健事業(yè)而言，指南并不是解決所有問(wèn)題的靈丹妙藥，然而毋庸置疑的是，制訂和實(shí)施符合本國實(shí)際的高質(zhì)量循證指南，卻是幫助中國的患者和醫務(wù)人員戰勝疾病最有效的武器。

“指南領(lǐng)域正在經(jīng)歷著(zhù)變革，邁向基于GRADE系統的循證指南制定的2.0時(shí)代！”陳教授表示。“我國的臨床實(shí)踐指南的數量近年來(lái)增長(cháng)迅速，發(fā)表的專(zhuān)家共識的數量是臨床實(shí)踐指南的數倍。但根據權威國際指南質(zhì)量評價(jià)AGREEⅡ標準，我國指南的質(zhì)量與歐美國家的指南尚有較大差距，特別是在引用系統評價(jià)證據、利益沖突的管理和推薦意見(jiàn)的形成方面。”

陳教授指出，中國的指南制訂者和方法學(xué)家應進(jìn)一步加強與國際指南制訂機構和循證醫療保健組織的交流與合作。譬如生產(chǎn)和傳播高質(zhì)量系統評價(jià)的Cochrane協(xié)作網(wǎng)和對系統評價(jià)與指南提供證據質(zhì)量與推薦強度分級的GRADE工作組，在循證醫學(xué)、系統評價(jià)和指南制訂方面，持續提供高質(zhì)量的培訓和方法學(xué)支持。