該醫院建院25年來(lái)的習慣做法，最終釀成悲劇。

2017年12月16日晚上9點(diǎn)31分到10點(diǎn)53分，短短82分鐘內，韓國首爾梨花女大木洞醫院新生兒重癥病房保育箱中接受治療的4名新生兒相繼死亡，一時(shí)之間引發(fā)韓國國民關(guān)注。在警方的初步調查中，主治醫師和護士都表示死亡原因不明，遺屬們表示當時(shí)孩子們腹部鼓起，有呼吸困難的癥狀。警方?jīng)Q定委托法醫機構對死亡嬰兒進(jìn)行尸檢。

經(jīng)過(guò)將近4個(gè)月的調查，首爾地方警察廳于2018年4月6日表示，造成4名新生兒接連死亡時(shí)間的確切原因是醫護人員使用同一瓶脂肪乳劑向多名患者注射造成。警方和衛生部門(mén)認定，新生兒死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳劑受到弗氏檸檬酸桿菌污染，病菌是在護士配藥過(guò)程中產(chǎn)生的，而只要遵守一瓶藥水只注射一人的規定，就不至于造成4人同天死亡。警方表示，該院新生兒重癥監護病房的4名醫生和3名護士犯有業(yè)務(wù)過(guò)失致死罪，10日會(huì )被移送檢方。據了解，此注射惡習是該醫院建院25年來(lái)的習慣做法，最終釀成悲劇。

無(wú)菌原則、“安全注射”、“一人一物”原則都是醫療護理的基本原則，從小編滿(mǎn)滿(mǎn)筆記的書(shū)上就能看出其重要性，醫院各類(lèi)安全注射文件以及業(yè)務(wù)學(xué)習中也一再強調這些。順便為大家劃一下重點(diǎn)“一套無(wú)菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染”“嚴格執行配置營(yíng)養液及靜脈穿刺過(guò)程中的無(wú)菌操作”。醫護人員的各類(lèi)考核中，“三基三嚴”都是必考的部分，如果正如院方所述，建院25年來(lái)均如此操作，恐怕應該不僅僅是懲罰涉事醫護這么簡(jiǎn)單就能解決了！

盡管反復強調這些，類(lèi)似事件并不罕見(jiàn)，美國明尼蘇達州的一名護士被爆出用同一個(gè)針筒為多名患者注射，致使161名患者面臨感染艾滋病或肝炎的風(fēng)險。

值得注意的是，國內也不乏此類(lèi)事件的發(fā)生：

1.2005年12月，安徽宿州“眼球事件”，由手術(shù)過(guò)程中的相關(guān)設備沒(méi)有做到一人一用一滅菌、手術(shù)人員無(wú)資質(zhì)等原因造成，致使接受白內障手術(shù)的10名患者中的9人單眼眼球因感染而摘除。

2.2009年11月，安徽霍山血透感染事件，多名接受血液透析的患者相繼發(fā)現感染丙肝，經(jīng)調查安徽霍山縣醫院沒(méi)有做到透析機一人一用一消毒，消毒劑濃度不夠，從而導致此次事件發(fā)生。

3.2009年11月，連云港某醫院兒科病房未做到一床一巾一消毒，導致5名新生兒感染，相繼出現感染、血象高等情況。

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而在乙肝、艾滋病等此類(lèi)血液傳播的傳染病流行中，“一人一針一管”更是起到不可取代的作用，比如河南省上蔡縣文樓村居民，正是因為賣(mài)血而感染艾滋病，導致全村70%以上的人口患有艾滋病，被稱(chēng)為“艾滋病村”。

這樣“血的教訓”數不勝數，希望通過(guò)這次韓國新生兒死亡事件，再次給醫護人員敲響警鐘，嚴格規范操作，切勿讓悲劇重現！