分級診療制度建設是我國深化醫藥衛生體制改革的重要工作內容之一，是合理配置醫療資源、促進(jìn)基本醫療衛生服務(wù)公平性的重要舉措。城市二級醫院作為三級醫療衛生服務(wù)體系的重要組成部分，在分級診療制度中是連接三級醫院和基層醫療機構的紐帶。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）精神，準確掌握城市二級醫院服務(wù)能力現狀,課題組于2017年4月對我國東部某省城市二級區醫院的基本情況及服務(wù)能力進(jìn)行了調查，以期為探索如何發(fā)揮城市二級醫院在分級診療體系中的作用提供參考。

一、材料與方法

1、調查內容

本研究對東部某省地級市轄區的二級區醫院進(jìn)行抽樣調查，所有地級市每個(gè)轄區選擇一所二級區公立綜合醫院。向被調查醫院發(fā)放自行設計的調查問(wèn)卷，內容包括：醫院基本信息、基本業(yè)務(wù)情況、人員結構、單病種醫療服務(wù)情況、診療科室設置情況、臨床專(zhuān)科能力建設情況等；同時(shí)，對醫院院長(cháng)、醫務(wù)人員，衛生、醫保部門(mén)相關(guān)管理人員進(jìn)行座談。本次共調查了48所城市二級區醫院，其中32所醫院加入了醫聯(lián)體，占66.7%。

2、研究方法（略）

二、結果

結果主要有以下幾方面，詳見(jiàn)原文。

人力資源

醫院規模

運行績(jì)效

單病種醫療服務(wù)

一級診療科目設置情況

二級診療科目設置

臨床科室（專(zhuān)科）醫療服務(wù)能力

三、討論

1、二級醫院現有臨床服務(wù)能力有待提升

二級醫院主要向含有多個(gè)社區的地區人群（人口一般在數十萬(wàn)左右）提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務(wù)并承擔一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或專(zhuān)科的地區性醫療機構。主要承擔轄區內常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治及急危重癥的救治任務(wù)，對基層醫療機構進(jìn)行業(yè)務(wù)指導和培訓工作。在分級診療體系中，二級醫院具有承上啟下的重要作用，同時(shí)與三級醫院和基層醫療機構之間存在雙向轉診關(guān)系。根據《意見(jiàn)》對“各級各類(lèi)醫療機構診療服務(wù)功能定位”要求：城市二級醫院要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩定期患者。雖然衛生部門(mén)相關(guān)文件已經(jīng)明確了城市二級綜合醫院的功能，然而從本研究調查結果來(lái)看，城市二級醫院現有的臨床服務(wù)能力還不能完全落實(shí)文件要求。

2、人力資源配置需進(jìn)一步優(yōu)化

城市二級區醫院人力資源配置需進(jìn)一步優(yōu)化。相對于實(shí)際開(kāi)放床位數，醫生和護士數量不足。醫師與實(shí)際開(kāi)放床位數之比平均為0.32︰1，護士與實(shí)際開(kāi)放床位數之比平均為0.38︰1，均未達到《二級醫院醫療服務(wù)能力標準（綜合醫院）》（征求意見(jiàn)稿）中提出的≥0.5︰1的要求。從醫護人員學(xué)歷和職稱(chēng)來(lái)看，近30%的執業(yè)（助理）醫師沒(méi)有本科學(xué)歷；執業(yè)（助理）醫師的職稱(chēng)結構呈橄欖形，中級職稱(chēng)人數偏多，高級職稱(chēng)和初級職稱(chēng)人數偏少，仍然有超過(guò)10%的醫師處于待聘狀態(tài)。區級醫院高層次學(xué)歷護理人員明顯較為短缺，約30%的護士沒(méi)有大專(zhuān)及以上學(xué)歷。相關(guān)研究顯示，醫院護理人員學(xué)歷結構高等學(xué)歷(碩士及以上)、中等學(xué)歷(本科)、初等學(xué)歷(專(zhuān)科)之比為1∶2∶4配置較為合理，能夠較好地發(fā)揮高級護理人員的業(yè)務(wù)指導以及中級護理人員的專(zhuān)科護理措施有效落實(shí)。然而，二級醫院人力資源在現有的職稱(chēng)結構和學(xué)歷結構下難以充分發(fā)揮最佳的群體效能。

3、單病種醫療服務(wù)開(kāi)展情況欠佳

在調查的36個(gè)常見(jiàn)單病種服務(wù)項目中，僅4個(gè)（占11.1%）病種有24所（占50%）醫院開(kāi)展，分別是單純Ⅱ型糖尿病（30所）、腹股溝疝（30所）、支氣管肺炎（26所）、腦出血（26所）；29個(gè)（占80.6%）病種超過(guò)50%的醫院未開(kāi)展，其中有12個(gè)病種的開(kāi)展率不足10%。從單病種服務(wù)科室分布來(lái)看，主要集中在內科、外科、耳鼻喉科和婦產(chǎn)科；眼科和皮膚科只有1個(gè)單病種，而且年出院人數特別少，但是在科室設置上，89.6%的醫院設有眼科，72.9%的醫院設有皮膚科，但是提供的單病種服務(wù)數量不足。本次調查還發(fā)現，在優(yōu)質(zhì)醫療資源比較集中的地區，二級醫院提供單病種服務(wù)的能力比其他地區同類(lèi)別醫院強，但年平均出院人數比其他地區低。而且越是距離三級醫院近的二級醫院越存在這種現象。其中一個(gè)主要原因是這些地區的居民對優(yōu)質(zhì)醫療資源的可及性更好，更容易流向大醫院，導致二級醫院醫療資源利用不足。

4、必設科室設置不全

根據我國《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》對二級醫院科室設置的要求，本次調查結果顯示：二級醫院科室設置不健全，整體性不強，不能完全實(shí)現二級醫院的服務(wù)功能。在分級診療服務(wù)體系中，要發(fā)揮區醫院的功能作用，科室設置應以能夠實(shí)現二級醫院功能的一級和二級診療科目為重點(diǎn)，提升內科、外科、急診科、康復科、重癥醫學(xué)科、感染科的服務(wù)能力，推廣適宜的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)，使二級醫院有能力為區域內常見(jiàn)病、多發(fā)病患者提供規范化的診療。

臨床科室（專(zhuān)科）醫療服務(wù)能力有待加強。臨床科室（專(zhuān)科）發(fā)展水平是衡量1所醫院診療服務(wù)能力的重要標志。而目前城市二級醫院能夠診治的常見(jiàn)病種、疑難病種以及所開(kāi)展的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)仍不完善，難以在分級診療體系中發(fā)揮其功能。為提高醫院臨床科室（專(zhuān)科）醫療服務(wù)能力，二級醫院應在如下兩方面加強臨床專(zhuān)科建設。一方面，打造臨床優(yōu)勢專(zhuān)科。根據區域內疾病譜、結合現有實(shí)力較強的臨床專(zhuān)科，如近3年外轉率排名前4位的病種所在專(zhuān)科，確定一批專(zhuān)科作為重點(diǎn)專(zhuān)科建設對象。另一方面，加強臨床薄弱專(zhuān)科建設。通過(guò)引進(jìn)人才、醫聯(lián)體內部人才流動(dòng)、改善硬件條件等方式，加強精神科、康復科、重癥醫學(xué)科、兒科、腫瘤科、感染科等薄弱專(zhuān)科建設。

由于各地市城市二級醫院服務(wù)能力不同，為充分發(fā)揮城市二級醫院在分級診療體系中的功能，有效利用區域內醫療資源，各地衛生部門(mén)結合本地區城市二級醫院實(shí)際情況和區位特點(diǎn)，因地制宜地建立多種形式的醫療聯(lián)合體，如派駐院長(cháng)托管區醫院、醫生定期坐診、教學(xué)查房、業(yè)務(wù)講座、開(kāi)展遠程醫療等。訪(fǎng)談中了解到，對于一些已經(jīng)加入緊密型醫聯(lián)體的二級醫院，通過(guò)三級醫院優(yōu)質(zhì)資源下沉，二級醫院臨床服務(wù)能力得到了明顯提升。組建醫聯(lián)體不僅是實(shí)現分級診療的有力抓手,也是提升二級醫院服務(wù)能力的有效途徑。同時(shí)，需要財政、人事、價(jià)格、醫保等相關(guān)部門(mén)積極配合衛生部門(mén)，通過(guò)加大財政投入，建立績(jì)效工資制度，完善醫藥價(jià)格政策，改革醫保支付方式等多種體制機制協(xié)同作用，在政策上引導和促進(jìn)二級醫院發(fā)展,切實(shí)發(fā)揮二級醫院在分級診療體系中的功能。