2017年10月，山西省119個(gè)縣（市、區）全部推開(kāi)縣鄉醫療衛生機構一體化改革，縣域醫療集團全部掛牌運行，提前實(shí)現了一體化改革全覆蓋的目標。打響該省縣鄉一體化改革“第一槍”的陽(yáng)曲縣，已經(jīng)在這條改革路上走了近10個(gè)月。作為先行者，陽(yáng)曲縣的改革取得了怎樣的效果、積累了怎樣的經(jīng)驗？從完成布局進(jìn)入“全面施工”，山西省深化縣域醫改面臨怎樣的局面和處于什么樣的氛圍？

基層醫生做好健康“守門(mén)人”

1月的山西省氣候寒冷，陽(yáng)曲縣侯村鄉店子村衛生室屋后的背陰地里，還有未化的積雪。“這個(gè)機器可是寶貝得很，個(gè)頭不大能耐不小，已經(jīng)成了我們村醫開(kāi)展工作的得力助手。”村醫王應喜的言談充滿(mǎn)熱情，他指著(zhù)衛生室里那臺健康體檢一體機向記者介紹，“查血糖、血壓、體溫、尿檢、心電，這一臺機器就夠了，直接刷身份證，這些檢查數據就能傳到一體化管理網(wǎng)絡(luò )平臺，公共衛生信息系統就能自動(dòng)更新居民健康檔案”。

這臺健康體檢一體機不僅為開(kāi)展公共衛生服務(wù)提供了極大便利，而且還能幫王應喜“做大事”，“在村里給鄉親們做心電圖，檢查數據可以即時(shí)上傳到縣醫療集團的遠程心電中心，由縣里的醫生直接反饋檢查結果”。店子村已經(jīng)80多歲的張玉花老人，不久前突然感到胸部不適，王應喜接到電話(huà)后立即帶上機器趕到張大娘家里，按照他在集團培訓過(guò)的知識進(jìn)行操作，并將心電圖、血壓等檢查結果上傳集團心電中心及其家庭醫生團隊的上級醫生；醫生明確診斷后，指導王應喜進(jìn)行口服藥物等處理，老人最終轉危為安。

“改革也在推著(zhù)我們前進(jìn)。”陽(yáng)曲縣醫療集團院長(cháng)劉冬介紹，按照“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的原則，開(kāi)展醫保支付方式改革后，促使集團醫療服務(wù)模式從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變。集團堅持關(guān)口前移、預防為主，啟動(dòng)基層醫生多學(xué)科培訓，已累計培訓基層醫務(wù)人員1000余人次，不斷提升基層醫務(wù)人員的健康服務(wù)理念和服務(wù)水平，積極開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)，讓基層醫生主動(dòng)做好群眾健康“守門(mén)人”。

改革后，陽(yáng)曲縣醫療集團共組建了68個(gè)家庭醫生簽約服務(wù)團隊，優(yōu)先與慢性病患者、老年人、貧困人口、婦幼保健對象等重點(diǎn)人群簽約，進(jìn)行健康知識宣教、慢病人群管理、健康隨訪(fǎng)及疾病篩查等服務(wù)。截至目前，該縣已簽約重點(diǎn)人群3.37萬(wàn)人、建檔立卡貧困人口1.21萬(wàn)，簽約率均達100%。

縣級醫院切實(shí)擔起“龍頭”責任

徐大姐因頭暈不適到侯村鄉衛生院就診。內科醫生賈建華打開(kāi)分級診療和居民健康檔案系統，查看了徐大姐前幾次血壓隨訪(fǎng)和用藥情況；隨后通過(guò)遠程會(huì )診系統向上級醫院醫生求助。“現在有縣醫院做后盾，我們基層醫生接診心里更有底了。”賈建華說(shuō)，曾經(jīng)因為“心里沒(méi)底”，衛生院在此前多年沒(méi)有收治過(guò)住院患者；但通過(guò)改革后的持續培訓和遠程會(huì )診的開(kāi)通，“再加上有縣醫院的專(zhuān)家來(lái)坐診，衛生院的醫療業(yè)務(wù)已經(jīng)大為改觀(guān)”。

陽(yáng)曲縣醫療集團成立后，大力推行“醫療＋互聯(lián)網(wǎng)”工程，通過(guò)集團信息化平臺建設，實(shí)現醫療運營(yíng)和服務(wù)的一體化管理、以居民為核心的全程連續性健康管理。目前，該集團已建成遠程影像中心、遠程檢驗病理中心、遠程心電中心，以及財務(wù)為中心的綜合運營(yíng)管理系統等10個(gè)信息化平臺。

劉冬表示，在信息化建設的基礎上，各鄉鎮衛生院的生化等檢驗標本由專(zhuān)用冷鏈系統運輸至集團檢驗中心后，可在規定時(shí)間內收到中心回傳的檢驗結果，僅此一項就為鄉鎮衛生院節約設備購置資金800余萬(wàn)元，同時(shí)也解決了基層無(wú)專(zhuān)業(yè)檢驗人員及開(kāi)機量不足導致試劑浪費的問(wèn)題。同時(shí)，集團遠程影像中心每天24小時(shí)接收衛生院上傳的X線(xiàn)片，不僅化解了基層缺乏醫師、技師的難題，而且一張胸片就能為患者節省花費21元。與此同時(shí)，利用信息化建立的分級診療平臺，該集團積極將康復期患者等下轉衛生院，探索疾病預防、治療、康復、護理有機聯(lián)系的診療秩序。

要想“兜住”縣域百姓的健康需求，必須全面提高集團各醫療機構的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。劉冬介紹，陽(yáng)曲縣醫療集團積極與山西醫科大學(xué)第一醫院等多家知名醫院加強幫扶對接，通過(guò)多種形式提升集團核心醫院的服務(wù)能力和診療水平；目前，該院已創(chuàng )建市級重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)、縣級重點(diǎn)學(xué)科5個(gè)，開(kāi)展外科微創(chuàng )手術(shù)等新技術(shù)10余項。

8個(gè)月來(lái)，隨著(zhù)各項改革措施的相繼落地，陽(yáng)曲縣縣鄉一體化改革的成效正在逐漸顯現。陽(yáng)曲縣人民醫院門(mén)診人次同比增長(cháng)11.4%，住院人次增長(cháng)8%，患者外傳率下降1.5%；鄉鎮衛生院診療量平均增長(cháng)15.3%，住院診療實(shí)現了零的突破。

縣鄉醫療機構真正成為一家人

陽(yáng)曲縣只是山西省深化縣域醫改先行者中的代表。山西省委、省政府將縣鄉一體化改革作為深化醫藥衛生體制改革的重大決策、重大任務(wù)，已在兩批試點(diǎn)的基礎上在全省鋪開(kāi)。山西省政協(xié)副主席、省衛生計生委主任衛小春將該省縣鄉一體化改革，形容為在體制上“破舊立新”、在機制上“精準繡花”。

在體制層面，各縣（市、區）均成立了醫院管理委員會(huì )，由縣長(cháng)擔任主任，編辦、發(fā)改、財政、人社、衛生計生為成員單位，落實(shí)政府責任。由縣級政府統籌整合財政補助資金，落實(shí)醫院基本建設、大型設備購置、人才培養、公共衛生服務(wù)等各項財政投入，投入規模保證只增不減，至少維持在改革前3年的平均水平。各縣（市、區）將轄區縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心整合，組建為一個(gè)獨立法人醫療集團，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績(jì)效、藥械統一管理。授權縣（市、區）對醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，逐步提高醫療收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重。實(shí)行醫保總額打包付費，將核定的縣、鄉、村三級醫保基金統一打包撥付給醫療集團；結余的醫療收入40%用于發(fā)展業(yè)務(wù)，60%用于提高醫務(wù)人員待遇。

在機制層面，推動(dòng)醫療集團建立現代醫院管理制度，實(shí)行院長(cháng)負責制，擁有人事管理、機構設置、收入分配等自主權。逐步取消縣域所有醫療衛生機構行政級別，機構編制由醫療集團統一調配使用；按照“兩個(gè)允許”的要求，合理確定集團績(jì)效工資總量和薪酬水平。組建醫療集團人力資源、財務(wù)管理、醫保管理等管理中心，對所屬單位實(shí)行統一管理；整合建立集團醫學(xué)檢驗、放射影像、消毒供應、藥品供應保障、公共衛生管理等業(yè)務(wù)中心，統一調配醫技資源，實(shí)現區域資源共享，提高資源使用效率。制定以公益性為導向的醫療集團績(jì)效考核標準，加大基層服務(wù)能力、基本公共衛生服務(wù)、健康促進(jìn)等體現公益性、預防為主的考核指標權重。

縣委書(shū)記、縣長(cháng)爭當醫改“施工隊長(cháng)”，這就是山西縣域醫改目前的氛圍。衛小春表示，一體化改革使縣鄉醫療機構真正成為一家人，實(shí)現利益、目標同向。前兩批39個(gè)試點(diǎn)縣的統計數據顯示，改革后縣域內住院總人次同比增長(cháng)4.7%，鄉鎮衛生院門(mén)急診人次和住院人次分別增長(cháng)14.98%和8%；鄉鎮衛生院引進(jìn)新技術(shù)、新項目134項，投入設備639臺件；高血壓和2型糖尿病患者規范管理率分別達77.7%和77.0%。

衛小春說(shuō)，山西醫改將力求在縣鄉一體化的路上穩健前行，實(shí)現健康保障由浪費型醫療服務(wù)向節約型健康管理轉變，健康服務(wù)由醫衛分離型服務(wù)向全方位、全生命周期轉變，群眾看病習慣由往上跑找專(zhuān)家向家庭醫生基層首診轉變。