硝酸酯類(lèi)藥物是使用最為廣泛的抗心肌缺血藥物,合理使用該類(lèi)藥物需要先掌握它們的藥理學(xué)特性。
1、硝酸酯類(lèi)藥物的作用機制
硝酸酯是非內皮依賴(lài)性的血管擴張劑,無(wú)論內皮細胞功能和結構是否正常,均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應。硝酸酯進(jìn)入血管平滑肌細胞后,通過(guò)釋放一氧化氮(NO)刺激鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)濃度增加,降低細胞內的Ca2+濃度,導致血管平滑肌舒張。
硝酸酯的血管舒張應呈劑量依賴(lài)性,隨著(zhù)劑量遞增,依次擴張靜脈血管、大中動(dòng)脈和阻力小動(dòng)脈。
硝酸酯的主要作用機制:
降低心肌氧耗量
擴張靜脈血管,減少回心血量,使心臟前負荷和室壁張力下降;擴張外周阻力小動(dòng)脈,使動(dòng)脈血壓和心臟后負荷下降,兩者均可降低心肌氧耗量。
擴張冠狀動(dòng)脈和側支循環(huán)血管
使冠動(dòng)脈血流重新分布,增加缺血區域尤其是心內膜下的血液供應。在臨床常用劑量范圍內,不引起微動(dòng)脈擴張,可避免“冠狀動(dòng)脈竊血”現象的發(fā)生。
降低肺血管床壓力和肺細血管鍥壓
增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量,改善心功能。
抗血小板聚集、抗栓、抗增殖
改善冠狀動(dòng)脈內皮功能和主動(dòng)脈順應性、降低主動(dòng)脈收縮壓等機制,亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中發(fā)揮協(xié)同效應。
2、常用硝酸酯類(lèi)藥物及劑量
目前臨床常用的硝酸酯包括:短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和長(cháng)效的硝酸異山梨酯(亦稱(chēng)二硝酸異山梨酯,isosorbidedinitrate)以及5-單硝酸異山梨酯(isosorbide5-mononitrate)等,硝酸甘油主要用于終止缺血發(fā)作,而后兩者主要用于預防缺血發(fā)生。
3、不同硝酸酯類(lèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)
(1)硝酸甘油
硝酸甘油易從口腔黏膜、胃腸道和皮膚吸收,有舌下含片、靜脈、口腔噴劑和透皮貼片等多種劑型。
舌下含服吸收迅速完全,生物利用度可達80%,2-3min起效,5min達最大效應,作用持續20-30min,半衰期僅為數分鐘。若口服給藥,肝臟的首過(guò)清除效應明顯,生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝臟被迅速代謝兩個(gè)幾乎沒(méi)有活性的中間產(chǎn)物1,2-二硝酸甘油和1,3-二硝酸甘油,經(jīng)腎臟排出,血液透析清除率低。
硝酸甘油含片有效期較短,須避光保存于密閉的棕色小玻璃瓶中,每3個(gè)月更換一瓶新藥。如舌下黏膜明顯干燥需水或鹽水濕潤,否則含化無(wú)效。含服時(shí)應盡可能取坐位,以免加重低血壓反應。對心絞痛發(fā)作頻繁者,可在用力大便或勞動(dòng)前5~10min預防性含服。
硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋混勻后靜脈滴注,不得直接靜脈注射,且不能與其他藥物混合。由于普通的聚氯乙烯輸液器可大量吸附硝酸甘油溶液,使藥物濃度損失達40%-50%,因而應選用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊輸液器,否則需明顯增大藥物劑量。靜脈給藥時(shí)需避光。
靜脈滴注硝酸甘油具有起效和清除代謝迅速的特點(diǎn),因此劑量易于控制和調整,加之直接進(jìn)入血液循環(huán),避免了肝臟首過(guò)清除效應等優(yōu)點(diǎn),在急性心肌缺血發(fā)作、心力衰竭和肺水腫等治療中占據重要地位,但大量或連續使用可導致耐藥,因而需小劑量、間斷給藥。停藥時(shí)應逐漸減量,以免因驟然停藥而導致心絞痛反跳等不良后果。藥物過(guò)量而導致低血壓時(shí),首先減量或停藥,同時(shí)抬高雙下肢,增加靜脈回流,必要時(shí)可補充血容量和(或)加用α腎上腺素受體激動(dòng)劑等。
(2)硝酸異山梨酯
硝酸異山梨酯的常用劑型包括口服平片、緩釋片、舌下含片以及靜脈制劑等。口服吸收完全,肝臟的首過(guò)清除效應明顯,生物利用度為20%~25%,平片15~40min起效,作用持續2~6h;緩釋片約60min起效,作用可持續12h;舌下含服生物利用度約60%,3~5min起效,15min達最大效應,作用持續1~2h。
硝酸異山梨酯母藥分子的半衰期約1h,活性弱,主要的藥理學(xué)作用源于肝臟活性代謝產(chǎn)物5-單硝酸異山梨酯,半衰期4~5h,而另一個(gè)代謝產(chǎn)物2-單硝酸異山梨酯幾乎無(wú)臨床作用。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出,不能經(jīng)血液透析清除。其靜脈注射、舌下含服和口服的半衰期分別為20min、1h和4h。
(3)5-單硝酸異山梨酯
5-單硝酸異山梨酯是較新一代的硝酸酯藥物,臨床的合理劑型有口服平片和緩釋劑型,在胃腸道吸收完全,無(wú)肝臟首過(guò)清除效應,生物利用度接近l00%。母藥無(wú)需經(jīng)肝臟代謝而直接發(fā)揮藥理學(xué)作用,平片30~60min起效,作用持續3~6h,緩釋片60~90min起效,作用可持續約12h,半衰期為4~5h。在肝臟經(jīng)脫硝基代謝為無(wú)活性產(chǎn)物,主要經(jīng)腎臟排出,其次為膽汁排泄。肝病患者無(wú)藥物蓄積現象,腎功能受損對本藥清除亦無(wú)影響,可由血液透析清除。
由于5-單硝酸異山梨酯口服制劑無(wú)肝臟首過(guò)清除效應,而靜脈滴注的起效、達峰和達穩態(tài)時(shí)間亦明顯延遲于同等劑量的口服制劑,彈丸式靜脈推注雖可明顯加快起效時(shí)間,但可造成血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預計的后期藥物蓄積效應,因此5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性,應予以摒棄。歐美國家亦無(wú)該劑型用于臨床。
緩釋5-單硝酸異山梨酯1次/d給藥,可提供10~12h的硝酸酯低濃度期,既可避免耐藥性的發(fā)生,又可預防反跳性心絞痛,適宜于長(cháng)期治療。
1. 原發(fā)性高血壓:可單獨用藥,也可和其它降壓藥合用,尤其是噻嗪類(lèi)利尿劑。 2. 心功能不全:輕度或中度心功能不全NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級,合并應用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI。也可用于A(yíng)CEI不耐受和使用或不使用洋地黃類(lèi)藥物、肼屈嗪或硝酸酯類(lèi)藥物治療的心功能不全者。
健客價(jià): ¥28利格列汀與二甲雙胍和磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合使用,配合飲食控制和運動(dòng),可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價(jià): ¥69高血壓、冠心病(心絞痛)。 伴有左心室收縮功能減退(射血分數≤35%,根據超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià): ¥29高血壓.冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退(射血分數≤35%,根據超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià): ¥28高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有左心室收縮功能減退(射血分數≤35%,根據超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià): ¥290高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心苷類(lèi)藥物治療。
健客價(jià): ¥18結腸癌輔助化療:卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類(lèi)藥物單獨治療的結腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無(wú)病生存期(DFS)不亞于 5-氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) 。卡培他濱單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長(cháng)總生存期(OS),但已有試驗數據表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無(wú)病生存 期。醫師在開(kāi)具處方使用卡培他濱單藥對 D
健客價(jià): ¥315為減少耐藥菌的產(chǎn)生,保證鹽酸左氧氟沙星及其他抗菌藥物的有效性,左氧氟沙星只用于治療或預防已證明或高度懷疑由敏感細菌引起的感染。在選擇或修改抗菌藥物治療方案時(shí),應考慮細菌培養和藥敏試驗的結果。如果沒(méi)有這些試驗的數據做參考,則應根據當地流行病學(xué)和病原菌敏感性進(jìn)行經(jīng)驗性治療。 在治療前應進(jìn)行細菌培養和藥敏試驗以分離并鑒定感染病原菌,確定其對鹽酸左氧氟沙星的敏感性。在獲得以上檢驗結果之前可以先使用左
健客價(jià): ¥12該產(chǎn)品與配套的血糖試紙條配合使用,用于體外監測人體毛細血管全血中葡萄糖濃度。該產(chǎn)品可以由專(zhuān)業(yè)人員、熟練掌握該項操作的患有糖尿病的非專(zhuān)業(yè)人員或其家屬在家中或醫療單位進(jìn)行血糖監測。該產(chǎn)品只用于監測糖尿病人血糖控制的效果,而不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調整的依據。
健客價(jià): ¥2961.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí),應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí),本類(lèi)藥物尤為適用。3.預防急性腎功能衰竭用于各種原因導致腎臟血流灌注不
健客價(jià): ¥91.水腫性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí),應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí),本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價(jià): ¥8.91.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功 能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí),應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺 水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳。尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí),本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭用于各種原
健客價(jià): ¥15用于原發(fā)性高血壓心絞痛治療。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵醫囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心苷類(lèi)藥物治療。
健客價(jià): ¥170本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。 單一服用本品,并輔以飲食控制和運動(dòng),可控制2型糖尿病患者的血糖。 對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物,且血糖控制不佳的患者,本品不可替代原抗糖尿病藥物,則需在其基礎上聯(lián)合應用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價(jià): ¥78用于2型糖尿病。單一服用本品,并輔以飲食控制和運動(dòng),可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物,且血糖控制不佳的患者,本品不可替代原抗糖尿病藥物,則需在其基礎上聯(lián)合應用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運動(dòng)均有助于提高胰島素的敏
健客價(jià): ¥12本品適用于2型糖尿病。單一服用本品,并輔以飲食控制和運動(dòng),可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或用單一抗糖尿病藥物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可與二甲雙胍、磺酰脲類(lèi)藥物或胰島素聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物,且血糖控制不佳的患者,如果本品不可替代原抗糖尿病藥物,則需在其基礎上聯(lián)合應用。飲食控制是2型糖尿病治療的首選措施。限制熱量、減輕體重和增加運動(dòng)均
健客價(jià): ¥26用于2型糖尿病。單一服用本品,并輔以飲食控制和運動(dòng),可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物,且血糖控制不佳的患者,本品不可替代原抗糖尿病藥物,則需在其基礎上聯(lián)合應用。飲食控制是2型糖尿病治療的措施之一。限制熱量、減輕體重和增加運動(dòng)均有助于提高胰島素的敏
健客價(jià): ¥47該產(chǎn)品與配套的血糖儀配合使用,用于體外監測人體毛細血管全血中葡萄糖濃度。該產(chǎn)品可以由專(zhuān)業(yè)人員、熟練掌握該項操作的患有糖尿病的非專(zhuān)業(yè)人員或其家屬在家中或醫療單位進(jìn)行血糖監測。該產(chǎn)品只用于監測糖尿病人血糖控制的效果,而不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調整的依據。
健客價(jià): ¥99用于2型糖尿病。單一服用本品,并輔以飲食控制和運動(dòng),可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可與二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物聯(lián)合應用。對
健客價(jià): ¥46適用于治療與胃酸有關(guān)的胃部不適用癥狀(如胃疼、胃酸、胃脹、胃燒灼、酸性噯氣、飽脹等)急、慢性胃炎,胃及十二指腸潰瘍,反流性食管炎,膽汁反流性胃病,神經(jīng)性消化不良;預防非甾體類(lèi)藥物,化療藥物等引起的胃黏膜損傷。
健客價(jià): ¥52該產(chǎn)品與配套的血糖試紙配合使用,用于定量檢測人體毛細血管全血中葡萄糖濃度;可以由臨床單位醫護人員、熟練掌握該項操作的患有糖尿病的非專(zhuān)業(yè)人員或其家屬操作;只用于監測糖尿病人血糖控制的效果,而不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調整的依據。本品為重復性使用醫療器械。
健客價(jià): ¥419該產(chǎn)品與配套的血糖試紙配合使用,用于定量檢測人體毛細血管全血中葡萄糖濃度;可以由臨床單位醫護人員、熟練掌握該項操作的患有糖尿病的非專(zhuān)業(yè)人員或其家屬操作;只用于監測糖尿病人血糖控制的效果,而不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調整的依據。本品為重復性使用醫療器械。
健客價(jià): ¥199本品能夠安全有效避孕。在正確使用方式下,可降低感染艾滋病和其他性病的機會(huì ),例如衣原體、生殖道皰疹、淋病、梅毒等。使用時(shí)無(wú)任何異物感,能充分的激發(fā)快感。
健客價(jià): ¥36在正確使用下,可降低感染艾滋病或其它性病的傳播,例如:衣原體、生殖道皰疹、淋病、梅毒和乙型肝炎。
健客價(jià): ¥109