在天津醫保戰線(xiàn)上有這樣一支隊伍，他們凈化醫療保險運行秩序，維護基金安全，保障參保患者就醫權益，被稱(chēng)為參保患者“錢(qián)袋子”的守護神；他們公正執法、精確監督、規范管理、維護權益，持續保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，構筑起一道堅實(shí)的醫保安全網(wǎng)。他們，就是天津市醫保監督所執法者。日前，“天津醫保”公眾號編輯走進(jìn)醫保監督所，近距離探訪(fǎng)這支隊伍為參保患者看病就醫保駕護航的工作歷程。

鐵面執法 規避基金損失達11.9億元

據市醫保監督所所長(cháng)高遠祖介紹，行使執法權是醫保監督所的一項重要職能，也是有效打擊欺詐騙保行為的重要手段。多年來(lái)，他們在執法戰線(xiàn)取得了不俗的成績(jì)。累計查處定點(diǎn)醫藥機構502家，處理醫保服務(wù)醫師（藥師）1131人次，調整參保人員醫療費用結算方式1955人次；

追回醫保基金5156.26萬(wàn)元，罰款3030.59萬(wàn)元，規避基金損失達11.9億元，有效保證了醫保基金的安全運行；按《關(guān)于加強社會(huì )保險欺詐案件查處和移送工作的通知》要求，向公安司法機關(guān)移送醫保欺詐案件5起，刑事拘留35人，報經(jīng)檢察機關(guān)批準逮捕12人，網(wǎng)上追逃3人；

聯(lián)合公安部門(mén)積極開(kāi)展打擊虛假偏癱門(mén)特專(zhuān)項行動(dòng)，梳理涉嫌虛假偏癱門(mén)特登記的參保人員327人，同時(shí)，與市公安局“三打擊一整治”專(zhuān)項行動(dòng)形成聯(lián)動(dòng)，對欺詐騙保的違法行為起到有效震懾，遏制了騙保的蔓延勢頭；

積極參與由市場(chǎng)監管委牽頭，在全市范圍內聯(lián)合開(kāi)展的打擊非法收售藥品的專(zhuān)項行動(dòng)，對盤(pán)踞在我市紅橋區、南開(kāi)區和西青區三區交界處的非法收售藥品的“黑藥市場(chǎng)”進(jìn)行了重點(diǎn)打擊和清理，并對全市其他區域內存在的非法收售藥品行為進(jìn)行了綜合治理，在全社會(huì )形成了持續的高壓震懾態(tài)勢。

七大機制 為維護基金安全提供制度保障

高遠祖稱(chēng)，市醫保監督所結合工作實(shí)際，本著(zhù)規范管理、依法行政的原則，探索了七大工作機制：

一、完善制度保障

出臺《關(guān)于加強醫保監管工作的意見(jiàn)》，提出6大方面22項監管措施，為今后維護基金安全提供方向指引和制度保障；

二、提升執法效能

壓時(shí)限實(shí)行扁平化辦公,建立多科室聯(lián)合辦案工作機制，加強各執法環(huán)節的協(xié)作配合，壓縮辦案時(shí)限，提升執法效能；

三、聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦管理

建立健全醫保監督與經(jīng)辦管理快速對接機制，召開(kāi)聯(lián)席會(huì )議，強化部門(mén)協(xié)作，突出“短平快”，握好“接力棒”，第一時(shí)間暫停社會(huì )保險醫療服務(wù)協(xié)議或醫師、藥師的服務(wù)資格，實(shí)現應急止損；

四、違規清單紅線(xiàn)

面向“兩定單位”和執業(yè)醫師列出八種性質(zhì)惡劣的違法違規行為清單，明確“高壓線(xiàn)”，通過(guò)發(fā)送警示教育短信“廣而告之”；

五、“網(wǎng)警”持續巡查

充分發(fā)掘和運用醫保監督信息系統，按照監控鎖定、警示約談、處理公示和持續跟蹤的模式，堅持“露頭就打”，形成持續震懾；

六、現場(chǎng)警示教育

依托“網(wǎng)警”巡查機制的數據跟蹤，以“請進(jìn)來(lái)，現場(chǎng)看，紅紅臉，出出汗”的方式，約請重點(diǎn)監控定點(diǎn)醫藥機構的分管院長(cháng)、醫保科長(cháng)、臨床醫師，到醫保監督所接受現場(chǎng)警示教育；

七、強化屬地管理

發(fā)揮區人力社保行政部門(mén)監督管理職能作用，強化屬地監管職能，通過(guò)信息共享、聯(lián)合檢查、案件會(huì )商等形式，形成市、區兩級監督管理的工作格局。

信息監管 技術(shù)手段不斷豐富

面對信息化發(fā)展大潮，市醫保監督所乘勢而上，不僅完成了自己研發(fā)的大數據監控系統，還成功研發(fā)了移動(dòng)式執法終端，高遠祖不無(wú)自豪地說(shuō)。在全市集中大數據庫的基礎上，率先研發(fā)應用實(shí)時(shí)監控系統，并依據欺詐騙保趨勢變化，升級改造2.0版實(shí)時(shí)監控系統，對全市1600余家定點(diǎn)醫藥機構、4.2萬(wàn)名醫保服務(wù)醫師（藥師）和1050多萬(wàn)參保人員的就醫診療行為，實(shí)行全過(guò)程、無(wú)盲區的網(wǎng)絡(luò )實(shí)時(shí)監控；借鑒相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗，成功研發(fā)移動(dòng)式執法終端，率先實(shí)現了在線(xiàn)數字化監管模式向移動(dòng)終端式執法模式的跨越；全面采集全市定點(diǎn)服務(wù)機構醫保服務(wù)醫師（藥師）基礎信息和聯(lián)系方式，加強基礎信息管理，建立醫保監督微信群，落實(shí)“抓大管小”，加強直線(xiàn)溝通；將“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監控”應用到醫保監管工作中，在重點(diǎn)監控的11家醫保定點(diǎn)機構開(kāi)展試點(diǎn)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)架設監控平臺，實(shí)現診療數據和服務(wù)影像實(shí)時(shí)對比、同步監管；在6家重點(diǎn)監控的醫療機構開(kāi)展醫保藥品電子監管碼每日上傳試點(diǎn)工作，積極探索建立藥品全程追溯管理。

專(zhuān)項檢查 違規現象無(wú)所遁形

依托實(shí)時(shí)監控系統，聯(lián)合組織區人社局和社保經(jīng)辦機構等，開(kāi)展定點(diǎn)服務(wù)機構專(zhuān)項監督檢查。采取線(xiàn)上線(xiàn)下相結合的方式，提高監督檢查針對性，實(shí)現精準執法。違規對象精準定位。通過(guò)綜合違規指數分析，自動(dòng)篩查出涉嫌違規的定點(diǎn)服務(wù)機構、醫保服務(wù)醫師（藥師）和參保人員；違規項目精準識別。精確分析藥品和診療項目組成結構，為專(zhuān)項檢查提供重點(diǎn)檢查范圍和內容；費用趨勢精準監控。對定點(diǎn)服務(wù)機構費用異常增長(cháng)或大幅波動(dòng)等可疑情況進(jìn)行精準監控，行為和趨勢并重，為專(zhuān)項檢查提供方向性指引。

社會(huì )監督 加強對欺詐騙保曝光力度

為了加大輿論和社會(huì )監督的力度，高遠祖介紹，市醫保監督所專(zhuān)門(mén)制定了《醫保監督信息公開(kāi)工作實(shí)施辦法》，明確醫保監管信息公開(kāi)工作流程，強化公示曝光和警示宣傳。

通過(guò)市人力社保局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、醫保誠信網(wǎng)、天津醫保及天津醫保監督兩個(gè)微信公眾號、醫保監管短信平臺等渠道發(fā)布公示公告48期，瀏覽量達140余萬(wàn)人次；

建立“一案雙查，一案雙報”工作機制，向市衛計委、市醫改辦、市公安局、市社保中心以及各區人社局、衛計委、市場(chǎng)監管局共計通報違法違規案件66件，同時(shí)在主流媒體加大對欺詐騙保行為的曝光力度，初步形成有利于社會(huì )監管的強大輿論氛圍。

橫向聯(lián)合 行刑銜接做到溝通無(wú)障礙

高遠祖最后表示，為了將執法效果落到實(shí)處，對違法違規行為形成強大震懾，市醫保監督所積極與市場(chǎng)監管部門(mén)建立聯(lián)合執法反欺詐工作機制，確立了聯(lián)席會(huì )議、信息共享、重大案件協(xié)查及案件通報等制度，并聯(lián)合開(kāi)展執法行動(dòng)。聯(lián)合出擊依法取締非法醫保藥品倒賣(mài)窩點(diǎn)；跨地區聯(lián)合執法，先后前往安徽省亳州市、河北省三河市等地區，進(jìn)行聯(lián)合執法調查，掌握第一手證據資料；借助與各區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理部門(mén)相互協(xié)查機制，采取線(xiàn)索通報、信息共享、案件移交等方式，實(shí)現執法取證權限的優(yōu)勢互補；

貫徹落實(shí)人社部、公安部《關(guān)于加強社會(huì )保險欺詐案件查處和移送工作的通知》要求，多次與市公安刑事偵查局召開(kāi)聯(lián)席會(huì )議，商討建立醫療保險欺詐案件行政執法與刑事司法銜接工作制度,確立了案件查處協(xié)調、案件咨詢(xún)、案件統計通報和信息溝通四個(gè)工作機制。