今天說(shuō)說(shuō)“榜單老賴(lài)”——總部位于明尼蘇達州羅徹斯特的梅奧診所（MayoClinic）。
大鍋飯
叫梅奧老賴(lài)是有理由的。從美國新聞與世界報道（USNews&WorldReport），到LeapfrogGroup，到HealthGrades，只要是一個(gè)美國醫院排名的榜單，梅奧診所幾乎都賴(lài)在前五不走。
毋庸置疑，尖端的醫療技術(shù)，出色的醫療效果，大量的科研投入都是確保梅奧診所能夠雄踞各大榜單的因素。可是除去這些，讓梅奧的管理層為之驕傲的可能是這么一個(gè)表述“梅奧診所是最早也是最大的倡導綜合性協(xié)作醫療的醫院/體系（Integratedhealthcare）”。
什么是真正的綜合性醫療體系？梅奧診所的前首席質(zhì)量官斯蒂芬斯文森用過(guò)一個(gè)形象的比較：一支橄欖球隊，每個(gè)隊員的球衣背后都會(huì )印有自己的號碼和名字；在這里，衣服的背后只有一個(gè)名字，叫梅奧診所[StephenSwensen,ValueCreationatMayoClinic,apresentationretrievedfromASQKnowledgeCenter,Jul2012.]。道理我懂，就是強調團隊協(xié)作。可大多數醫院不都在往這個(gè)方向努力嗎，為什么梅奧能夠那么成功？
因為梅奧的醫生吃的是“大鍋飯”。
顧名思義，梅奧診所醫生拿的年薪不和任何其他因素掛鉤。強調一下，這個(gè)“任何”囊括了門(mén)診量，手術(shù)量，科研產(chǎn)出，績(jì)效表現，醫療質(zhì)量等等。既然完全脫鉤了，也就自然不存在所謂的績(jì)效獎金和分紅。更重要的是，無(wú)論你是世界知名的醫生還是一位在職業(yè)早期的年輕醫生，拿到的年薪幾乎是一樣的。
假如說(shuō)預設年薪是50萬(wàn)美元，梅奧的薪酬設計大致是這樣的：第一年拿預設年薪的60%，也就是30萬(wàn)，然后每年逐年等額遞增，直至到第六年達到目標薪水50萬(wàn)。一旦達到目標薪水，不論你的資歷，都將持續穩定在這個(gè)數額[RandallK.Roenigk,FacultyCompensation--theMayoClinicModel,apresentationgivenatAPDChicage,Sep2014.]。
業(yè)界一片嘩然。因為這樣的大鍋飯顛覆了市場(chǎng)經(jīng)濟的規律，強行剝離了多勞多得的激勵體系。更重要的是，在美國醫學(xué)界論資排輩是被大家廣泛默認的。自然年資高的醫生應該拿更多的薪水，以彰顯身份。無(wú)論是在醫學(xué)院還是在醫院，我們常會(huì )聽(tīng)到的一個(gè)單詞就是“hierarchy(等級制度)”，因為這已經(jīng)成為了一種默認的文化。
然而，這個(gè)大膽的嘗試背后的邏輯確是一針見(jiàn)血。
第一，醫療行業(yè)的特殊性致使常規的激勵體制非但沒(méi)有效果，反而導致了更多的浪費。年薪與績(jì)效脫鉤的設計有效的降低了潛在的利益關(guān)系上的沖突。
首先，梅奧的醫生不會(huì )受到績(jì)效的激勵讓患者去做一個(gè)可做可不做的手術(shù)，不會(huì )去重復任何一個(gè)沒(méi)有必要的CT，MRI。
其次，這還解決了一個(gè)悖論。按照常規的績(jì)效激勵體制，做的越多收入越高。但是如果醫生把病人的健康維護在一個(gè)很好的狀態(tài)，本來(lái)是一件好事，但在多勞多得的激勵體制下，意味著(zhù)醫生將沒(méi)有化驗，沒(méi)有手術(shù)可做，隨之收入也將降低。年薪制卻能很好的解決這一系列問(wèn)題，把醫生的精力從考慮工作量相對價(jià)值（RelativeValueUnit）徹底的轉移到病人身上。
第二，大鍋飯打破的不僅僅是論資排輩的薪水格局，更是阻礙醫療協(xié)作的銅墻鐵壁。無(wú)論年資，同樣的薪水，讓所有梅奧團隊里的每一個(gè)人切實(shí)的覺(jué)得大家都是同等重要的。個(gè)人英雄主義，或是倚老賣(mài)老在梅奧行不通。這極大的減少了權力之間的距離（powerdistance），讓各個(gè)科室更愿意在一起工作。因此，整個(gè)工作協(xié)同的環(huán)境變得更友好，溝通更順暢，也就為構建高效的協(xié)作醫療體系打下堅實(shí)的組織文化基礎。
在梅奧，每個(gè)患者都有自己的協(xié)調醫生，負責全程協(xié)調專(zhuān)科門(mén)診或者會(huì )診。預約也是集約化的，一個(gè)電話(huà)可以搞定不同科室的預約，而無(wú)需分別致電。這種處處強調協(xié)同，創(chuàng )造協(xié)同環(huán)境的理念，帶來(lái)的結果是振奮的。而這些結果，往往不在榜單上表現出來(lái)，也不為人熟知。
知名的達特茅斯Atlas項目研究分析了美國政府Medicare計劃在長(cháng)期病患臨終前兩年的保費支出，研究對象是全美頂尖的加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫院系統，麻省總醫院，克利夫蘭診所，約翰霍普金斯醫院以及梅奧診所。加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫療系統花費了Medicare近$93000美元/人，而梅奧花費最少，僅為UCLA的一半多一點(diǎn)，且實(shí)現了較短的平均住院天數，需要ICU治療的患者的比率也遠低于平均值[JohnE.Wennberg,ElliottS.Fisher,DavidC.Goodman,JonathanS.Skinner,TrackingtheCareofPatientswithSevereChronicIllness,TheDartmouthAtlasofHealthCare,2008.]。這就是梅奧所說(shuō)的，協(xié)同醫療利用更少的資源提供更理想的結果。
回到“大鍋飯”這個(gè)話(huà)題，如果真的需要執行到位，有兩個(gè)痛點(diǎn)需要解決。
第一，大鍋飯的薪水能不能吸引醫生留下？
第二，大鍋飯沒(méi)有績(jì)效考核也不和醫療質(zhì)量掛鉤，會(huì )不會(huì )養懶漢？
梅奧管理層的回答是擲地有聲的“能”和“不會(huì )”。雖然年薪是一樣的，也不會(huì )有分紅和獎金。但梅奧的薪水制定是緊跟市場(chǎng)的平均價(jià)值的，也就是說(shuō)大鍋飯的水平拿到市場(chǎng)上也是有相當競爭力的。
如果梅奧的運營(yíng)狀況良好，每年也會(huì )適當整體提高年薪的水平。所以純粹從收入的角度，大鍋飯不會(huì )成為絕大多數優(yōu)秀人才離開(kāi)的原因。相反，由于沒(méi)有工作量以及創(chuàng )收的壓力，醫生有足夠的自由把時(shí)間花在需要治療的病人身上，從而取得的滿(mǎn)足感和成就感是薪水沒(méi)有辦法取代的。數字也印證了管理層的自信，梅奧診所約2%的人員流失率在醫療行業(yè)是極低的。
再看養懶漢和醫療質(zhì)量這個(gè)問(wèn)題。首先梅奧的觀(guān)點(diǎn)很明確，額外的通過(guò)物質(zhì)金錢(qián)激勵體系去提升質(zhì)量，這是荒誕的。是對醫學(xué)和醫生職業(yè)的一種褻瀆。其次，梅奧診所再次巧妙的利用組織文化和行為學(xué)的理念—同伴壓力（peerpressure）去解決這個(gè)痛點(diǎn)。美國醫生社群中有一種與生俱來(lái)的競爭意識，上醫學(xué)院，完成住院醫師培訓，能夠進(jìn)入梅奧的都是佼佼者。誰(shuí)都不愿意成為弱者，就是這種同伴之間的壓力，足以約束個(gè)人的行為。所以教條式的介入并沒(méi)有必要。如果，真的有個(gè)別醫生與梅奧的價(jià)值觀(guān)不符，那通常情況下迫于這種同伴壓力，醫生會(huì )選擇知趣的主動(dòng)離開(kāi)。
筆者也一直在思考一個(gè)問(wèn)題，既然梅奧的協(xié)同醫療理念已經(jīng)被證實(shí)前景無(wú)限，那梅奧的這劑“大鍋飯”秘方是不是能夠全面推廣來(lái)輔助更多的醫院實(shí)現更好的協(xié)同醫療？很可惜，還沒(méi)法給出一個(gè)肯定的答案。因為梅奧的成功，與梅奧的非營(yíng)利定位，以及創(chuàng )始人奠定的初始文化有密切聯(lián)系。
梅奧創(chuàng )始人威廉姆梅奧在1932年說(shuō)過(guò)：“梅奧從不是一個(gè)利潤分享的組織”，也就是說(shuō)除了合理的回報，梅奧從一開(kāi)始就沒(méi)有將獎金和分紅提上議事日程。所有的盈余都被用于投資未來(lái)。當然這也不是說(shuō)，梅奧的成功就是一個(gè)偶然或是說(shuō)完全不可復制，事實(shí)上克利夫蘭診所和凱澤永久集團都采用了類(lèi)似的年薪制，并且這兩家在醫療效果，質(zhì)量，以及費用控制上的表現也為人稱(chēng)道。
其實(shí)，醫院管理是因地制宜，對癥下藥的科學(xué)與藝術(shù)，并不一定要去追求一個(gè)普適的，一勞永逸的秘訣。
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