近日，應《中國社區醫師》雜志社編輯邀請，撰寫(xiě)一篇心血管藥物精準應用的文章。的確，心血管藥物在臨床中的應用極為廣泛，但每個(gè)患者對藥物的反應不同，其藥物應用也會(huì )有相應調整，因此“精準”用藥是促進(jìn)臨床合理用藥的一個(gè)重要措施。在下筆撰寫(xiě)之前，考慮了幾種撰寫(xiě)形式，但最后決定通過(guò)解答基層醫生常見(jiàn)疑問(wèn)的形式來(lái)完成此篇稿件，相信會(huì )引起讀者共鳴。
問(wèn)題1 針對收縮壓在130～140mmHg，而舒張壓在90～110mmHg的中青年患者，降壓目標值是多少？適合什么樣的降壓方法和藥物？
上述問(wèn)題所說(shuō)的收縮壓在130～140mmHg，舒張壓在90～110mmHg的情況可以診斷為高血壓。因為患者的舒張壓已經(jīng)＞90mmHg。一般情況下，對于中青年患者，降壓目標控制在＜140/90mmHg即可。
對于藥物的選擇，現在比較常用的ACEI或ARB類(lèi)、CCB類(lèi)、β受體阻滯劑等藥物都可以使用。在使用藥物時(shí)，可以先從小劑量開(kāi)始，如果不達標，可以逐漸加量至血壓達標，便可以此劑量維持治療。
例如苯磺酸氨氯地平片，可以先從起始劑量5mg，1次/d開(kāi)始服用，身材瘦小的患者可以試著(zhù)從2.5mg，1次/d開(kāi)始服用，然后根據血壓控制的情況來(lái)調整劑量。一般需要等待7～14d來(lái)觀(guān)察患者對此藥的反應，如果難以達到血壓控制目標，可考慮增加劑量，苯磺酸氨氯地平的最大劑量為10mg，1次/d。
此外，盡量選擇長(cháng)效制劑或者緩、控釋制劑，可以較平穩地控制一天的血壓。同時(shí)要密切監測患者的血壓水平，明確一天中的血壓波動(dòng)情況，將更有助于降壓藥物的調整。
需要明確的是，高血壓是一種生活方式病，認真改變不良生活方式，如限鹽、限酒、控制體重，有利于控制高血壓。
問(wèn)題2 為預防心血管疾病風(fēng)險，是否可以預防性口服阿司匹林？
阿司匹林的預防性應用是有嚴格指征的，一般用于心血管疾病的一級預防和冠心病的二級預防。
心血管疾病的一級預防
建議所有患者使用阿司匹林前應仔細權衡獲益-出血風(fēng)險比。建議以下人群服用阿司匹林75～100mg/d，作為心血管疾病一級預防措施。
●糖尿病患者＞40歲，或者糖尿病患者＞30歲且伴有1項心血管病危險因素，如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿。
●高血壓患者的血壓應控制在150/90mmHg左右，同時(shí)有下列情況之一者：①年齡＞50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。
●未來(lái)10年心腦血管事件危險＞10%的患者。
●合并以下≥3項危險因素的患者：①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④年齡>50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。
冠心病的二級預防
有充分的循證醫學(xué)證據表明，若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應長(cháng)期服用阿司匹林80～100mg/d。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d代替。
問(wèn)題3 轉氨酶偏高的患者在應用他汀類(lèi)藥物時(shí)有禁忌嗎？
目前的共識是，轉氨酶升高在正常值的3倍以下者，可以繼續應用他汀類(lèi)藥物，不必停藥，同時(shí)監測轉氨酶的變化趨勢。如果轉氨酶高于正常值的3倍，可先停用藥物，待恢復正常后，可重新開(kāi)始使用原來(lái)的藥物，有的患者再次使用時(shí)，將不會(huì )再出現轉氨酶的升高。如果再次使用原來(lái)藥物，仍然有轉氨酶增高的趨勢，可以換用其他的他汀類(lèi)藥物，如把阿托伐他汀換成瑞舒伐他汀，或者可以換成氟伐他汀。因為氟伐他汀是雙通道代謝的降脂藥，對肝功能的損害略輕，但是其降脂療效也較前兩藥小，需權衡血脂水平，做出合理的選擇。
另外，使用他汀類(lèi)藥物，除了關(guān)注轉氨酶以外，還要關(guān)注患者的肌酸激酶(CK)，如果有10倍以上的升高應停藥，當患者有肌肉酸痛、無(wú)力時(shí)要檢查CK。
問(wèn)題4 高血壓患者心電圖示心肌缺血，胸片示心臟擴大，但無(wú)胸悶、心悸等癥狀，服用降壓藥厄貝沙坦是否比拉西地平好些？是否還有其他建議？
厄貝沙坦屬于A(yíng)RB類(lèi)藥物，拉西地平是CCB類(lèi)藥物，這兩類(lèi)降壓藥物均可減少高血壓患者的心血管危險事件。同時(shí)ARB類(lèi)藥物可以改善心肌重構，具有腎臟保護作用等，尤其適用于有左心室肥厚的患者。上述提問(wèn)所講的胸片顯示心臟擴大，應該是以左心為主，故選擇厄貝沙坦似乎更好，當然前提條件是使用厄貝沙坦能夠使血壓控制在目標值以下。
另外，患者有心肌缺血，建議可以服用單硝酸異山梨酯緩釋片，以改善心肌供血，但是此類(lèi)藥物也有一定的降壓作用，與厄貝沙坦合用時(shí)，注意監測血壓的變化。長(cháng)期使用厄貝沙坦，建議定期監測血鉀及肌酐水平變化。如有血鉀升高或者肌酐值明顯增高，應及時(shí)就診。
問(wèn)題5 室性早搏到什么程度才用藥物干預？有比較清楚的界限嗎？有室速只用胺碘酮可以嗎？
對于無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏(簡(jiǎn)稱(chēng)“室早”)，偶發(fā)室早或無(wú)明顯癥狀者，預后一般良好，從危險效益比的角度考慮，不必進(jìn)行藥物治療。如癥狀明顯，可以針對患者的誘發(fā)因素進(jìn)行治療。對于精神緊張和焦慮者，可短期使用鎮靜劑或小劑量β受體阻滯劑，治療的終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室早數目的明顯減少。對于某些室性早搏，患者心理壓力大且暫時(shí)無(wú)法解決者，可考慮短期使用美西律或普羅帕酮。
有器質(zhì)性心臟病的患者，特別是復雜型室早伴有心功能不全者，預后較差，應給予藥物治療。首先應治療原發(fā)疾病，如控制血壓，改善冠脈供血和治療心功能不全等。在此基礎上，可使用β受體阻滯劑作為起始治療。
復雜性室性早搏還可使用胺碘酮或索他洛爾，但需要特別注意的是，使用抗心律失常藥時(shí)的致心律失常作用。
室速可以使用胺碘酮，但并非只能用胺碘酮。對于多形室速而QT間期正常者，常靜脈給予β受體阻滯劑如美托洛爾，無(wú)效時(shí)再使用胺碘酮。使用胺碘酮時(shí)，應注意監測QT間期及是否有低血鉀等，甲亢者禁用。
1.原發(fā)性高血壓，單獨用藥或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應用。 2.慢性穩定性心絞痛及變異性心絞痛，單獨用藥或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應用。
健客價(jià)： ￥13傷寒和其他沙門(mén)菌屬感染：為敏感菌株所致傷寒、副傷寒的選用藥物，由沙門(mén)菌屬感染的胃腸炎一般不宜應用本品，如病情嚴重，有合并敗血癥可能時(shí)仍可選用等。請詳見(jiàn)小盒。
健客價(jià)： ￥28傷寒和其他沙門(mén)菌屬感染：為敏感菌株所致傷寒、副傷寒的選用藥物，由沙門(mén)菌屬感染的胃腸炎一般不宜應用本品，如病情嚴重，有合并敗血癥可能時(shí)仍可選用等。
健客價(jià)： ￥271. 原發(fā)性高血壓：可單獨用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類(lèi)利尿劑。 2. 心功能不全：輕度或中度心功能不全NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，合并應用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI。也可用于A(yíng)CEI不耐受和使用或不使用洋地黃類(lèi)藥物、肼屈嗪或硝酸酯類(lèi)藥物治療的心功能不全者。
健客價(jià)： ￥301．原發(fā)性高血壓：可單獨用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類(lèi)利尿劑。2．心功能不全：輕度或中度心功能不全(NYHA分級II或III級)，合并應用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑。
健客價(jià)： ￥36原發(fā)性高血壓可單獨用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類(lèi)利尿劑。心功能不全：輕度或中度心功能不全(NYHA分級II或III級)，合并應用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑。
健客價(jià)： ￥231.原發(fā)性高血壓：可單獨用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類(lèi)利尿劑。2.心功能不全：輕度或中度心功能不全(NYHA分級II或III級)，合并應用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑。
健客價(jià)： ￥23內分泌系統疾病 ：泌乳素依賴(lài)性月經(jīng)周期紊亂和不育癥（伴隨高或正常泌乳素血癥）、閉經(jīng)（伴有或不伴有溢乳）、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導的高泌乳激素癥（抗精神病藥物和高血壓治療藥物）。 非催乳素依賴(lài)性不育癥 ：多囊性卵巢綜合癥、與抗雌激素聯(lián)合運用（如 ：氯底酚胺）治療無(wú)排卵癥。 高泌乳素瘤 ：垂體泌乳激素分泌腺瘤的保守治療，在手術(shù)治療前抑制腫瘤生長(cháng)或減小腫瘤面積，使切除容易進(jìn)行；術(shù)后可用于降低
健客價(jià)： ￥142.51．本品作為選用藥物可用于下列疾病：(1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。(4)回歸熱。(5)布魯菌病。(6)霍亂。(7)兔熱病。(8)鼠疫。(9)軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。 2．由于目前常見(jiàn)致病菌對本品耐藥現象嚴重，
健客價(jià)： ￥81．本品作為選用藥物可用于下列疾病：(1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。(4)回歸熱。(5)布魯菌病。(6)霍亂。(7)兔熱病。(8)鼠疫。(9)軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。2．由于目前常見(jiàn)致病菌對本品耐藥現象嚴重，僅在病原
健客價(jià)： ￥6.491．本品作為選用藥物可用于下列疾病： (1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。 (2)支原體屬感染。 (3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。 (4)回歸熱。 (5)布魯菌病。 (6)霍亂。 (7)兔熱病。 (8)鼠疫。 (9)軟下疳。 治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。 2
健客價(jià)： ￥5.91．本品作為選用藥物可用于下列疾病：(1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。(4)回歸熱。(5)布魯菌病。(6)霍亂。(7)兔熱病。(8)鼠疫。(9)軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。 2．由于目前常見(jiàn)致病菌對本品耐藥現象嚴重，
健客價(jià)： ￥50.8本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎：除
健客價(jià)： ￥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎：除風(fēng)
健客價(jià)： ￥4.51.本品作為選用藥物之一，可用于下列疾病。立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。支原體屬感染。衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。回歸熱。布魯菌病。霍亂。兔熱病。鼠疫。軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。2.由于目前常見(jiàn)致病菌對四環(huán)素類(lèi)耐藥現象嚴重，僅在病原菌對本品敏感時(shí)，方有應用指征。葡萄球菌屬大多對
健客價(jià)： ￥71．本品作為選用藥物之一可用于下列疾病：(1)立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。(4)回歸熱。(5)布魯菌病。(6)霍亂。(7)兔熱病。(8)鼠疫。(9)軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。 2．由于目前常見(jiàn)致病菌對四環(huán)素類(lèi)耐藥現象嚴重，
健客價(jià)： ￥161.本品作為選用藥物之一可用于下列疾病：(1)立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱；(2)支原體屬感染；(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼；(4)回歸熱；(5)布魯菌病；(6)霍亂；(7)兔熱病；(8)鼠疫；(9)軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。 2.由于目前常見(jiàn)致病菌對四環(huán)素類(lèi)耐藥現象嚴重，
健客價(jià)： ￥341.十二指腸潰瘍2.胃潰瘍3.中重度反流性食管炎4.與下述藥物配伍用能夠根除幽門(mén)螺桿菌感染(1) 克拉霉素和阿莫西林(2) 克拉霉素和甲硝唑（詳見(jiàn)用藥方法）以減少該微生物感染所致的十二指腸潰瘍與胃潰瘍的復發(fā)。提示泮托拉唑不用于治療病變輕微的胃腸道疾患如神經(jīng)性消化不良。在應用泮托拉唑治療胃潰瘍前須除外胃與食道的惡性病變以免因癥狀緩解而延誤診斷。反流性食管炎的診斷應經(jīng)內鏡檢查核實(shí)。
健客價(jià)： ￥881．本品作為首選或選用藥物應用于下列疾病：(1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。(4)回歸熱。(5)布魯菌病。(6)霍亂。(7)兔熱病。(8)鼠疫。(9)軟下疳。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。2．由于目前常見(jiàn)致病菌對四環(huán)素類(lèi)耐藥現象嚴重
健客價(jià)： ￥61、高血壓 本品適用于高血壓的治療。可單獨應用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應用。 2、冠心病（CAD） 慢性穩定性心絞痛 本品適用于慢性穩定性心絞痛的對癥治療。可單獨應用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 血管痙攣性心絞痛（Prinzmetal's 或變異型心絞痛） 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療。可單獨應用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。 經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病 經(jīng)血管
健客價(jià)： ￥361．本品作為選用藥物之一可用于下列疾病。 (1)立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。 (2)支原體屬感染。 (3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉芽腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。 (4)回歸熱。 (5)布魯菌病。 (6)霍亂。 (7)兔熱病。 (8)鼠疫。 (9)軟下疳。 治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。 2．
健客價(jià)： ￥7.21．本品作為選用藥物之一可用于下列疾病。 (1)立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。 (2)支原體屬感染。 (3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉芽腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。 (4)回歸熱。 (5)布魯菌病。 (6)霍亂。 (7)兔熱病。 (8)鼠疫。 (9)軟下疳。 治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。
健客價(jià)： ￥111．本品作為選用藥物之一可用于下列疾病： (1)立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病和Q熱。 (2)支原體屬感染。 (3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病、淋巴肉牙腫、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎及沙眼。 (4)回歸熱。 (5)布魯菌病。 (6)霍亂。 (7)兔熱病。 (8)鼠疫。 (9)軟下疳。 治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。
健客價(jià)： ￥19
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