新醫改啟動(dòng)以來(lái)，人事薪酬制度改革被視為調動(dòng)醫務(wù)人員積極性的杠桿。迄今為止，如何建立一套符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，仍然處于探索階段。

　　6月18日，在2017年健康界峰會(huì )上，與其他由演講者各自闡述觀(guān)點(diǎn)的論壇不同，在以“醫院績(jì)效管理案例解析”為主題的分論壇上，南華大學(xué)醫院管理研究所研究生導師陳亞光一人用兩個(gè)小時(shí)撐起全場(chǎng)，將醫院績(jì)效管理講深說(shuō)透。

　　演講一開(kāi)始，陳亞光就直抒胸臆地闡述了進(jìn)行績(jì)效方案改革的原因。“公立醫院之所以要進(jìn)行績(jì)效方案改革，源于公立醫院正面臨著(zhù)一個(gè)新形勢。”陳亞光說(shuō)，一方面，公立醫院“蛋糕”難以繼續做大；另一方面，與公立醫院分“蛋糕”的人和機構已經(jīng)越來(lái)越多。

　　國家衛計委“九不準”中的一條規定是醫務(wù)人員薪酬不準與公立醫院收入掛鉤。“這一強調分配制度的規定出來(lái)之后，很多院長(cháng)就開(kāi)始采取各種針對性的舉措。”陳亞光強調，任何一個(gè)文件出臺之后，公立醫院首先需要想的是如何才能夠在新政下生存下來(lái)。

　　新形勢下績(jì)效分配制度改革迫在眉睫

　　在公立醫院改革過(guò)程中，人事薪酬制度改革是一項重點(diǎn)工作。2017年，國家出臺了《關(guān)于公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》。“分配制度之所以需要改革，是因為醫院自身生存和發(fā)展的需要。”陳亞光認為，目前，公立醫院運行面臨巨大壓力。

　　第一重壓力主要來(lái)自改革指標和市場(chǎng)變化。例如，國家明確要求2017年公立醫院藥占比需降到30%以下；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生質(zhì)料降到20元以下；2017年全國公立醫院醫療費用平均增長(cháng)幅度控制在10%以下等。

　　陳亞光認為，這些指標要想落實(shí)到位，非常艱難，主要阻力來(lái)源于醫務(wù)人員。“我曾到湖南一家公立醫院講課，這家醫院分管醫療的院長(cháng)每每談及材料比例控制就會(huì )提出反對意見(jiàn)。”陳亞光說(shuō)，這位院長(cháng)的理由就是醫院為了引領(lǐng)當地醫療水平的發(fā)展，就必須開(kāi)展新技術(shù)與新項目，勢必就需要使用昂貴材料。在陳亞光的印象中，因為領(lǐng)導的思維方式?jīng)]有改變，導致改革寸步難行的例子比比皆是。

　　“改革就是要對過(guò)去落后的思想觀(guān)念、價(jià)值體系、評價(jià)標準進(jìn)行改正。”陳亞光舉例說(shuō)，湖南某大學(xué)附屬醫院院長(cháng)為了醫院的快速發(fā)展，買(mǎi)了一臺360排螺旋CT。一段時(shí)間后，購買(mǎi)CT的科室收入有所增長(cháng)，但醫務(wù)人員的績(jì)效工資卻減少了。于是，醫務(wù)人員與院長(cháng)進(jìn)行交涉，得到的回復是，“購買(mǎi)的CT已經(jīng)入賬了，設備折舊掉多少錢(qián)，你們的績(jì)效工資就會(huì )減少多少錢(qián)”。

　　陳亞光認為，這個(gè)案例說(shuō)明了兩個(gè)問(wèn)題。一是過(guò)去那種醫院發(fā)展就要蓋房子、買(mǎi)設備的思維模式已經(jīng)過(guò)時(shí)了；二是醫院過(guò)去的分配方法已經(jīng)難以適應新時(shí)代。

　　陳亞光表示，目前公立醫院經(jīng)營(yíng)現狀是，醫院收入幾乎一半以上都支付給了藥廠(chǎng)和經(jīng)銷(xiāo)商。微觀(guān)到每一個(gè)科室，其材料與藥品使用情況不同，收入結構也不盡相同。“但院長(cháng)更多時(shí)候在關(guān)注科室給醫院創(chuàng )造的收入情況，忽略了科室收入結構對醫院的影響。”陳亞光強調，公立醫院管理者應改變這一思維模式。

　　針對這一管理弊端，陳亞光建議，醫院經(jīng)濟管理應該從當前的刺激收入增長(cháng)轉移到調整收入結構，從總費用控制轉為選擇性費用控制，從成本核算轉為成本管控。“過(guò)去，醫院對每個(gè)科室都要控制費用。現在，醫院應該將無(wú)效收入占比高的費用加以控制。針對收入結構較為合理的科室，醫院應該鼓勵加快發(fā)展。”

　　如今，公立醫院已經(jīng)從資源擴張型發(fā)展模式轉變?yōu)橘Y源整合型發(fā)展模式，保生存求發(fā)展成為公立醫院管理者需要考慮的首要問(wèn)題。改革的難點(diǎn)在哪里？第一是價(jià)值體系，第二個(gè)才是改革方法。“很多院長(cháng)為了尋求一個(gè)好的績(jì)效方法，到處去聽(tīng)課，但首先思想觀(guān)念要轉變過(guò)來(lái)，其次才是方法。”

　　解決績(jì)效分配難題還需技術(shù)手段

　　在很多鄉鎮衛生院，“事前確定待遇”作為一種新的績(jì)效分配方式正在逐步推行。具體來(lái)講，這種方式是事前由政府部門(mén)確定醫務(wù)人員的基本工資與績(jì)效工資，并由其全額包干。“這雖然解決了鄉鎮衛生院醫務(wù)人員的待遇問(wèn)題，但犧牲了效率。”陳亞光補充道，這種方案既不符合醫務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)，也難以測量醫務(wù)人員的具體工作量。

　　陳亞光介紹的第一個(gè)方法是計件工資，不管按經(jīng)濟收入確定績(jì)效，還是按工作量確定績(jì)效，都可以視為計件工資。“計件工資的本質(zhì)與開(kāi)單提成一樣，醫生開(kāi)一個(gè)檢查就可以按照相應比例獲得提成。”陳亞光補充道，計件工資最大的優(yōu)勢是激勵性最強，其缺點(diǎn)是容易激勵過(guò)度，由此導致過(guò)度醫療。“而且國家已經(jīng)明確不準開(kāi)單提成。”

　　第二個(gè)問(wèn)題是要弄清績(jì)效工資分配的層級性。陳亞光建議，醫院首先應將績(jì)效工資分配到科室，由科主任根據科室績(jì)效考核方案分配給個(gè)人。“針對一些小型醫院或者小型診所，可以直接將績(jì)效分配給個(gè)人，實(shí)行層級扁平化管理。但針對大型醫院，如果醫院直接將績(jì)效分配給個(gè)人，科主任就會(huì )被架空，醫生是不會(huì )對科室負責的。”陳亞光強調，層級性一定要搞清楚。

　　陳亞光強調，無(wú)論績(jì)效工資如何產(chǎn)生，醫院一定要根據績(jì)效指標給醫務(wù)人員發(fā)績(jì)效。“績(jì)效指標可以分為業(yè)績(jì)指標與考核指標。”陳亞光解釋說(shuō)，業(yè)績(jì)指標主要指能夠直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益的指標，如手術(shù)臺數、出院人次等；考核指標指患者滿(mǎn)意度、藥占比、醫療質(zhì)量指標等一些約束性指標。

　　“醫務(wù)人員除了產(chǎn)生價(jià)值、以?xún)r(jià)值分配之外，醫院管理者還應分析醫務(wù)人員產(chǎn)生的價(jià)值空間，讓價(jià)值空間參與分配。”陳亞光舉例稱(chēng)，一位醫生可以將一位患者帶到一家民營(yíng)醫院做手術(shù)，患者交了6萬(wàn)塊錢(qián)，民營(yíng)醫院給醫生支付了1萬(wàn)塊錢(qián)。“這6萬(wàn)塊錢(qián)就是價(jià)值空間，如果醫院管理者不能弄清楚這個(gè)問(wèn)題，別人就會(huì )利用這個(gè)空間來(lái)挖墻腳。”陳亞光補充道。

　　此外，陳亞光認為，醫院管理者還應關(guān)注醫務(wù)人員個(gè)人收入與醫院經(jīng)濟收入之間的關(guān)系。例如，此前國家文件規定，醫務(wù)人員個(gè)人收入不能與藥品、檢查掛鉤。現在，國家的說(shuō)法是醫務(wù)人員個(gè)人收入不能與藥品、檢查等掛鉤。“因為還有一個(gè)‘等’字，醫院就會(huì )理解成醫務(wù)人員收入還可能與別的收入掛鉤。”陳亞光認為，盡管個(gè)人收入不能與經(jīng)濟管理掛鉤，但是科室獎金可以與醫院經(jīng)濟收入掛鉤。

　　陳亞光建議，醫院應根據預算管理原則、組織機構原則、功能需求原則、簡(jiǎn)單方便原則、增量原則等選擇績(jì)效工資考核與分配方法。在眾多分配方式中，預算比例法是一種操作起來(lái)較為簡(jiǎn)單的方法。