2016年“DRGs祿豐模式”入選全國十大醫改經(jīng)驗，被譽(yù)為“中國農村版DRGs”，2017年4月24日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于對2016年落實(shí)有關(guān)重大政策措施真抓實(shí)干成效明顯地方予以表?yè)P激勵的通報》，祿豐縣被國務(wù)院表?yè)P為全國40個(gè)公立醫院綜合改革成效較為明顯的縣（市、區）之一，也是全省唯一受表?yè)P的縣市。

　　“DRGs祿豐模式”探索出了一條適合我國農村地區新農合支付方式改革之路，創(chuàng )造了符合云南實(shí)際的支付方式改革模式，為全國醫改貢獻了“云南智慧”。

　　勇于創(chuàng )新，打造“中國農村版DRGs”

　　“DRGs支付方式改革，核心是讓醫院和醫生在確保醫療質(zhì)量安全的前提下，用合理的資源消耗，達到治愈疾病的目的。”祿豐縣縣委書(shū)記柴萬(wàn)宏表示，按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）支付方式改革設計的關(guān)鍵是對疾病診斷進(jìn)行分組和對各診斷組的付費標準進(jìn)行精準測算，以病案首頁(yè)的主要診斷（第一診斷）為依據，按照“大類(lèi)概括”的原則，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組。

　　據悉，2016年，祿豐縣疾病分組病組規范為294個(gè)，通過(guò)計算各病組的權重反映各病組消耗資源的程度，并以權重為系數將年度預算基金分配到各病組，確定各組付費標準,達到總額付費下的按病組科學(xué)分配的目的。

　　柴萬(wàn)宏介紹，祿豐縣為此制定出了本土化的分組和付費標準。首先，加強組織領(lǐng)導，成立由縣長(cháng)任組長(cháng)，分管副縣長(cháng)任常務(wù)副組長(cháng)，衛生、發(fā)改、財政、審計、監察、人社等部門(mén)主要領(lǐng)導為成員的領(lǐng)導小組，高位推動(dòng)此項工作。

　　另外，由祿豐縣人民政府制定下發(fā)DRGs付費實(shí)施方案，籌措專(zhuān)項資金開(kāi)發(fā)DRGs付費應用軟件。在前期實(shí)施按項目付費、住院?jiǎn)尾》N付費、門(mén)診總額預付、住院床日付費等支付方式的基礎上，認真總結，探索實(shí)行按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）等支付方式改革。

　　“要做到強化監管，細化考核，以確保質(zhì)量安全。”柴萬(wàn)宏強調，為確保改革的順利推行，縣新農合辦制定了與支付方式相適應的監督考核制度，嚴格考核30天內重返住院率，控制科室因費用不足采取分解住院行為。病組費用結余率獎勵以7%封頂，確保患者的利益不受損害，同時(shí)加強對醫院的監管，定期檢查考核，分析運行情況，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)通知醫院整改，有違規情況按考核辦法扣撥資金。

　　DRGs支付方式改革成效顯著(zhù)

　　“支付方式改革在醫療費用控制、醫療機構管理運行機制改革等方面都取得顯著(zhù)成效，實(shí)現了醫改的四個(gè)核心目標：科學(xué)合理有效控費，老百姓真正得實(shí)惠，基金安全有效，全面撬動(dòng)公立醫院綜合改革和回歸醫療本質(zhì)。”楚雄州人民政府副州長(cháng)楊虹介紹說(shuō)。

　　DRGs支付方式的實(shí)施，從源頭上堵住了門(mén)診轉住院和小病大醫的醫保違規行為，新農合病人次均費用漲幅減小，實(shí)際補償比逐年提高，使有限的基金發(fā)揮了最大的效益，新農合年基金使用率控制在85—90%之間，改革前基金使用率、住院率和住院次均費用過(guò)高的“三高”的態(tài)勢得到有效遏制。

　　患者得實(shí)惠。數據統計，2016年楚雄州縣級住院次均費用3324元，與全省二級醫院次均住院費3754元相比，少446元，低于全省平均水平，與實(shí)施DRGs前的2014年比較，年均僅增長(cháng)5.6%。從2013年至2016年次均費用情況看，次均費用分別為2611元、2780元、3017元、3308元，2014年、2015年、2016年較上年的增長(cháng)比例分別為6.47%、8.53%、9.48%，四年次均費用增長(cháng)率未超過(guò)10%。

　　患者得益處。患者住院報銷(xiāo)比例逐年提高，減輕了患者家庭經(jīng)濟負擔，避免了患者家庭因病致貧、因病返貧的情況。實(shí)施支付方式改革后，取消了用藥目錄和診療目錄限制，根據病情開(kāi)的藥品、檢查、治療都可以報銷(xiāo)，住院患者不存在自付項目，實(shí)際報銷(xiāo)比例和規定報銷(xiāo)比例基本一致，群眾真真切切受到了益處。

　　醫生得安心。祿豐縣人民醫院院長(cháng)劉汝艷介紹說(shuō)，“由于診斷組付費對每種疾病的支付是一個(gè)固定的標準,醫生如果要過(guò)度醫療就會(huì )高于支付標準，醫院就要虧損。根據醫院內部的考核制度，費用超過(guò)支付標準、藥占比超過(guò)控制指標的，當事醫生不但拿不到獎金，還要被扣罰工資。”

　　“這種做法不但切斷了醫生過(guò)度診療的動(dòng)機，使得醫院和醫生能因病施治、心無(wú)旁騖進(jìn)行診療，同時(shí)能扭轉了逐利行為，促進(jìn)了質(zhì)量安全管控。”楊虹介紹，2016年楚雄州的醫務(wù)人員人均年收入較上年增長(cháng)28.57%，其中縣級公立醫院醫務(wù)人員人均年收入較上年增長(cháng)34%。

　　醫院得發(fā)展。支付方式改革在真正意義上撬動(dòng)了縣級公立醫院綜合改革，醫院開(kāi)始向著(zhù)質(zhì)量效益型的精細化管理轉變。

　　“DRGs付費制改革以來(lái)，縣人民醫院開(kāi)展新技術(shù)新項目累計達30項，醫院業(yè)務(wù)收入有望在10%以?xún)戎鹉旰侠碓鲩L(cháng)；不合理用藥得到有效控制，醫療行為不斷得到規范，入組錯誤率、住院30天內重返住院率呈逐年下降態(tài)勢；患者平均住院日分別低于省8.9天、州8.19天，醫療效能、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平均得到綜合提升，住院病床緊張壓力明顯緩解。”劉汝艷感慨道。

　　政府得民心。柴萬(wàn)宏表示，隨著(zhù)縣級公立醫院改革的逐步深化，縣級醫療服務(wù)能力快速提升，從縣級醫院轉往上級醫院就治的患者明顯減少，目前91%以上的病人可留在縣級醫院治療，有效降低了患者家庭的負擔。

　　另外，全縣醫療糾紛發(fā)生率大幅降低，低于全國同類(lèi)縣級醫療機構0.11‰（全國同類(lèi)醫療機構0.146‰，縣人民醫院0.036‰）。“2016年度患者民意調查結果顯示，祿豐縣的縣醫院社會(huì )滿(mǎn)意度達到了91.49%，醫患關(guān)系明顯改善。”柴萬(wàn)宏說(shuō)。

　　DRGs支付方式改革的意義

　　“DRGs支付方式的先進(jìn)性就在于是以消耗最少的醫療資源和管理資源，達到治好疾病的目的，合理節約資源，減少醫療機構和管理機構各項資源成本支出，控制醫療費用，從整體上提高醫療保障和衛生服務(wù)績(jì)效。”祿豐縣醫保中心副主任李潤萍介紹說(shuō)。

　　推動(dòng)醫保監管方式轉變。實(shí)踐證明，不同的支付方式可引導不一樣的醫療行為。李潤萍表示，支付方式改革后，以DRGS支付方式為指揮棒，把“以收定支，收支平衡；總額控制，超支自付，節余留用”作為醫保基金的使用原則，醫保監管方式從原來(lái)的“被動(dòng)監管為主”，向“醫院自律為主、醫保經(jīng)辦機構監管為輔，管理經(jīng)辦機構和醫療機構之間平等協(xié)商，各司其職，風(fēng)險共擔”轉變，對公立醫院起到了強有力的調控引導與監督制約作用。

　　提高醫保基金使用效率。在這種支付方式下，醫療機構的收入與每個(gè)病例的DRGs分組和對應的付費標準有關(guān)，而與治療這個(gè)病例的實(shí)際收費無(wú)關(guān)。醫院只有以低于支付標準的成本來(lái)提供醫療服務(wù)才能有所結余，既遏制了不合理醫藥費用的過(guò)渡過(guò)快上漲，還在減輕患者費用負擔的同時(shí)也節約了醫保基金的支出。有利于鞏固完善醫保制度，提高醫保基金使用效率和效果。

　　“若按2016年祿豐縣人民醫院出院新農合患者20897人，實(shí)際報銷(xiāo)比例68.81%來(lái)算,人均費用降低446元將為我縣節約新農合基金支出641萬(wàn)元。”另外，根據國家整合城鄉居民醫保制度的相關(guān)精神，祿豐縣在2017年1月整合了城鄉居民醫保，并在4月開(kāi)始對城鎮職工醫保患者也實(shí)行DRGs付費制度，實(shí)現各類(lèi)醫保患者同病同質(zhì)、同病同價(jià)。2017年1-5月，城鄉居民醫保共報銷(xiāo)67.94萬(wàn)人次,共報銷(xiāo)資金6585.98萬(wàn)元,基金支出比上年同期減少776.79萬(wàn)元，減幅10.55%。

　　“DRGs付費標準測算的重點(diǎn)是通過(guò)計算各病組的權重以反映各病組消耗資源的程度，并以權重為系數將年度預算基金分配到各病組，達到總額付費下的按病組科學(xué)分配的目的。因此，DRGS支付方式改革有利于宏觀(guān)預測和控制醫療費用，能有效降低醫保基金管理的難度和風(fēng)險，對于醫保制度持續、健康、穩定發(fā)展具有重要意義，能夠從真正意義上全方位橇動(dòng)公立醫院改革，推動(dòng)醫院內部運行機制改革，實(shí)現改革的目標。”李潤萍說(shuō)。