分級診療要做好，必須要放權！

　　有關(guān)部門(mén)采取了預約診療、醫聯(lián)體建設、醫保報銷(xiāo)基層傾斜、家庭醫生簽約等等諸多措施，希望改變大醫院人滿(mǎn)為患、小醫院門(mén)可羅雀的現狀。

　　但是這么多政策實(shí)施下來(lái)，大醫院醫生們透支著(zhù)身體看病不止、小醫院醫生們忙于業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)工作的怪現象依然沒(méi)有得到很大的改變。其實(shí)，要把病人留在基層，真正形成有效的分級診療體系，有關(guān)部門(mén)要有真正的、強有力的政策支持——放權。

　　一、基層醫療機構沒(méi)有“用人權”

　　基層醫療機構要承擔起分級診療的重任，離不開(kāi)一個(gè)重要的因素——人。現有的基層醫療機構不能落實(shí)好分級診療工作，與“用人權”喪失有直接的關(guān)系。

　　一是基層醫療機構人手嚴重不足。受制于編制、財政投入等諸多因素制約，基層醫療機構的人手配備都是由編辦核定的，不能超編使用。也就是說(shuō)基層醫療機構根本不能按照醫院的實(shí)際、業(yè)務(wù)的發(fā)展，招錄足夠的醫務(wù)人員。

　　而基層除了基本醫療，還有繁重的公共衛生工作要承擔。這些公共衛生工作更加耗費人力。在某些鄉鎮衛生院，一些臨床和預防保健科室如內科、外科、兒科、兒保、婦保等科室都是光桿司令一個(gè)，維持日常診療工作都難，哪還談得上什么分流上級醫院的病人。

　　基層要招聘人員，人事部門(mén)核定的編制已滿(mǎn)，招錄行不通。想招錄一些臨時(shí)工（也就是所謂的合同工）。也受到編制制約行不通。至于引進(jìn)業(yè)務(wù)帶頭人，也因為待遇、設備設施、支持團隊的難以配套，開(kāi)頭是熱鬧一陣子，一段時(shí)間后就偃旗息鼓了。

　　二是人員流失加重。近年來(lái)，基層業(yè)務(wù)能力急劇萎縮，導致原有業(yè)務(wù)骨干流失嚴重。好的人才引不進(jìn)，原有的人才又流失，招錄人員又受制約。這樣的基層醫療機構來(lái)承擔分級診療的重任實(shí)在是有壓力！

　　二、基層醫療機構沒(méi)有“用錢(qián)權”

　　基層醫療機構的用人權是一方面，但是財務(wù)使用權不足也是另一個(gè)重要因素。由于政府對基層醫療機構的投入增加，所以出于對財政資金使用監管的考慮，對基層醫療機構資金使用的干涉可以說(shuō)是全方位的。這種監管好處不少，但是副作用也較突出。沒(méi)有考慮到醫療市場(chǎng)的特殊性。

　　最明顯的莫過(guò)于績(jì)效考核工資。本義是不錯，鼓勵獎勤罰懶、多勞多得，但是一個(gè)總量限制，讓無(wú)數骨干灑淚。你多拿、其他的同事一定會(huì )少拿！這不是挑起醫務(wù)人員內部斗爭么！而且這個(gè)獎金總量并不是醫院根據自身工作情況來(lái)制定的，卻是由上級來(lái)核定的。

　　醫院大一點(diǎn)，績(jì)效可能會(huì )多點(diǎn)；醫院小的績(jì)效肯定不會(huì )多。這樣一來(lái)，小的基層醫院就更沒(méi)有積極性了。其次是多加班干活，還不發(fā)加班費。醫療活動(dòng)顯然不是行政事業(yè)單位那樣早九晚五就可以的，大量的工作需要加班加點(diǎn)才能做好。但是對不起，加班費是沒(méi)有的，即使有也是在績(jì)效總量里開(kāi)支，那還不是猴子分大棗——朝三暮四！最后是醫院有結余也不讓發(fā)獎金。

　　于是乎，醫院看起來(lái)是越來(lái)越富裕，可是醫務(wù)人員的收入卻與越來(lái)越繁重的工作不成正比。惹得大家吐槽不已！

　　在現在這個(gè)社會(huì )，市場(chǎng)經(jīng)濟導致人們的社會(huì )行為市場(chǎng)化，有錢(qián)肯定比沒(méi)錢(qián)好辦事！一味要求基層醫務(wù)人員思想境界高，甘于清貧樂(lè )于奉獻很難。沒(méi)有財務(wù)獨立權的基層醫療機構，不能通過(guò)經(jīng)濟的杠桿來(lái)調節醫務(wù)人員的積極性，顯然離分級診療的目標還有一段距離要走。

　　三、基層醫院沒(méi)有真正“管理權”

　　說(shuō)實(shí)話(huà)，國內基層醫療機構并不是真正意義上的獨立醫院，而是衛生主管部門(mén)管理下的一個(gè)科室而已。衛生主管部門(mén)的負責人就是一個(gè)大院長(cháng)，負責轄區內各基層醫療機構的日常管理。例如：負責基層醫療機構院長(cháng)、副院長(cháng)的任免。

　　這樣一來(lái)，醫院的管理層只對上級負責，其他是次要的。有些地方，衛生主管部門(mén)還要對基層醫療單位的科室設置、中層干部配備使用加以管理；主管部門(mén)管理著(zhù)基層醫療機構設備采購、醫院建設。

　　沒(méi)有衛生主管部門(mén)的同意，基層醫療機構難有作為；主管部門(mén)負責基層醫療機構的藥品采購、使用監管。基層醫療機構只能用基本藥品，而且藥占比要達到多少、抗生素使用率多少、輸液率多少等等都要受到主管部門(mén)的嚴肅監管。

　　可以說(shuō)，上級衛生主管部門(mén)通過(guò)各種途徑完全控制了機構的日常運行。沒(méi)有充分的用人權、沒(méi)有完全的財務(wù)權、沒(méi)有足夠的管理權的基層醫療機構顯然難以承擔分級診療的重任。

　　醫改要實(shí)現分級診療的目標，只能從政府自身改革做起，該政府管的由政府不折不扣的承擔，該市場(chǎng)管理的則交由市場(chǎng)。醫療市場(chǎng)也同樣如此。基層醫療機構要承擔分級診療的重擔，必須進(jìn)一步改革。

　　建議

　　授予醫院充分的用人權。基層醫院絕大部分屬于公立性質(zhì)，所以說(shuō)他們的用人權要靠有關(guān)部門(mén)授予。基層用人要根據業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)發(fā)展、承擔的各種政府指令性工作來(lái)統一安排。要用多少人、長(cháng)期聘用還是短期使用等等。

　　工作量大面廣的，可以臨時(shí)招用一些人員，工作結束后，人員自行離開(kāi)。業(yè)務(wù)發(fā)展需要的，可以引進(jìn)人員，長(cháng)期使用也好、短期聘用也罷。相關(guān)部門(mén)不用干涉，只要合法依規就可以！

　　給予醫院足夠財務(wù)使用權。現在的基層醫療機構單純從薪酬的角度遠遠沒(méi)有大醫院有吸引力。再加上僵化的績(jì)效獎金制度，不可能吸引人才、留住人才。

　　建議有關(guān)部門(mén)要做的不是進(jìn)一步介入基層醫院內部財務(wù)管理，而是要從三個(gè)方面來(lái)做：

　　一是有關(guān)部門(mén)只要科學(xué)核定基層醫療機構運行需要的資金，足額、及時(shí)發(fā)放到位即可；

　　二是做好財政資金的審計監督管理。防止政府財政資金的浪費；

　　三是對突發(fā)、臨時(shí)性的政府工作需要有足夠的資金配套。不要老是以醫院是國家的，免費做也是應該的陳舊思路強行攤派任務(wù)。

　　當然，醫院一是要做好內部資金運行，這應該由醫院按照自身情況分配、使用；二是制定合乎本院實(shí)際的酬薪方案，年酬制方案還是有一定可行性，前提是年薪額度要高于當地社會(huì )何種平均程度比較適宜。

　　讓醫院管理自己。基層醫院作為一個(gè)獨立法人機構，應該也有能力管理好自己。不管是醫療業(yè)務(wù)，還是公共衛生，只要完全授權于基層醫院，政府部門(mén)只要采取購買(mǎi)服務(wù)的方式即可。而不要采取事必躬親的作法，讓基層醫院不要簡(jiǎn)單成為行政部門(mén)的一個(gè)延伸。而是要發(fā)揮基層醫院自我管理的能力，經(jīng)受住醫療市場(chǎng)的洗禮。行的生存、不行的關(guān)停！

　　當然，這需要有關(guān)部門(mén)要狠的下心來(lái)，改革從自身做起，真正放權給基層醫療機構，經(jīng)過(guò)一番陣痛，肯定會(huì )結出分級診療成功之果！