今天要說(shuō)的病例，有三個(gè)關(guān)鍵詞：口干，多飲，多尿。也許你的第一反應是，糖尿病癥狀？這只說(shuō)對了一部分。

　　來(lái)，聽(tīng)聽(tīng)主任查房怎么說(shuō)的吧！

　　病例簡(jiǎn)介

　　患者男，58歲，因“口干、多飲、多尿1月”入院。

　　既往“頸椎病”病史，否認糖尿病、高血壓病等病史。1月來(lái)無(wú)明顯誘因出現口干、多飲、多尿，且喜冷飲，每天飲水量約6000～7000ml，尿量約3500ml（夜尿5～6次），在外院查空腹及餐后血糖正常，體重、視力無(wú)變化，遂來(lái)我院進(jìn)一步就診。

　　查體：血壓95/74mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，皮膚略干燥，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺、腹部未及異常，下肢無(wú)水腫。

　　神經(jīng)系統未見(jiàn)異常。初步檢查多次尿比重1.005，甲狀腺功能、肝腎功能、血常規、風(fēng)濕免疫全套、腫瘤標志物正常，尿滲透壓132.1mOsm/kg·H2O，血漿滲透壓295.5mOsm/kg·H2O，血鈉145.08mmol/L↑，血氯110.25mmol/L↑，血鉀正常。

　　問(wèn)：患者需要考慮哪些可能的診斷？

　　答：該患者24h尿量＞2500ml，屬于多尿癥群，要考慮三大類(lèi)疾病：

　　①引起水攝入過(guò)多的疾病，包括精神性煩渴（與精神心理因素有關(guān)）、藥物性多飲（如氯丙嗪等）和下視丘疾病；

　　②引起水排出過(guò)多的疾病，主要與抗利尿激素，即精氨酸血管加壓素（AVP）有關(guān)，包括AVP缺乏所致的中樞性尿崩癥，AVP對腎小管無(wú)作用的腎性尿崩癥；

　　③引起腎臟對溶質(zhì)吸收不良的疾病，包括糖尿病、使用利尿劑等。

　　患者無(wú)相關(guān)用藥史，血糖正常，可除外③，以及①中的藥物因素。

　　問(wèn)：接下來(lái)患者需做何種檢查？該檢查原理何在？

　　答：患者口渴、喜冷飲、尿量大，持續低比重尿，夜尿多，尿滲透壓＜200mOsm/kg？H2O，血鈉處于正常高限，需高度懷疑尿崩癥。

　　尚需進(jìn)一步鑒別中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥，以及渴感中樞異常、精神性煩渴引起的多尿，因此還要做禁水加壓試驗。

　　禁水加壓試驗其實(shí)是兩個(gè)試驗，即禁水試驗和加壓試驗。原理為——

　　正常人禁水后血漿滲透壓升高，循環(huán)血量減少，刺激AVP釋放，于是尿量減少，尿滲透壓和尿比重升高，血漿滲透壓變化不大，即使注射AVP，上述指標亦無(wú)明顯變化。

　　問(wèn)：禁水加壓試驗具體如何進(jìn)行？試驗前要作何準備，試驗時(shí)要注意什么？

　　禁水試驗為禁水6～16h，中等程度多尿者可以在夜間進(jìn)行，重度多尿者應在白天、醫生觀(guān)察下進(jìn)行。

　　試驗前，測定患者體重、血尿滲透壓、尿比重。試驗開(kāi)始后，每小時(shí)測定體重、血壓、尿滲透壓及尿量。

　　當連續兩次尿滲透壓、尿比重變化不大，尿滲透壓變化＜30mOsm/kg？H2O，或體重下降3%，皮下注射血管加壓素5U，注射后1小時(shí)測定前述指標。

　　精神性煩渴因長(cháng)期大量飲水，抑制垂體神經(jīng)垂體儲存的AVP的釋放，禁水加壓后，外源性AVP作用明顯，尿滲透壓明顯升高，這與尿崩癥患者禁水加壓后表現類(lèi)似，不易鑒別。

　　所以禁水加壓試驗前，最好主動(dòng)限水1～2周，在條件允許的情況下，將日飲水量控制在3000～4000ml甚至更少，以減少對AVP的抑制，這樣使真正缺乏AVP的中樞性尿崩癥被甄別出來(lái)。

　　試驗時(shí)要密切觀(guān)察患者脫水情況，一旦精神明顯萎靡、血壓下降明顯、體重下降＞3%，需立即停止試驗。