大面積腦梗死（LHI）也稱(chēng)惡性大腦中動(dòng)脈梗死，是導致人類(lèi)死亡或殘疾的重要疾病。此類(lèi)患者具有較典型的臨床癥狀，相對單一的進(jìn)程，常常因小腦幕切跡疝而死亡。為此，來(lái)自北美和歐洲的多學(xué)科專(zhuān)家，制定了2015年《大面積腦梗死治療指南》，該指南對提高LHI臨床診療水平具有重要的指導意義。現結合國內外新近發(fā)表的相關(guān)文獻解讀如下。

　　內科治療相關(guān)問(wèn)題

　　體位

　　頭部抬高可促進(jìn)靜脈回流并降低顱內壓，同時(shí)也降低腦灌注壓（CPP）。平臥位顱壓增高，但CPP也隨之增加。大多數LHI可取平臥位，但應注意預防誤吸；對伴有高顱壓者，可取頭高30°位（弱推薦，極低質(zhì)量）。

　　呼吸道相關(guān)問(wèn)題

　　LHI常伴有意識障礙、呼吸運動(dòng)減弱、保護性反射減弱以及吞咽困難，易出現呼吸衰竭。機械通氣是肺臟功能支持治療的重要手段。

　　(1)氣管插管：格拉斯哥昏迷評分（GCS）<10、呼吸衰竭、保護性反射減弱、顱內壓增高、梗死面積>2/3大腦中動(dòng)脈供血區域、中線(xiàn)移位、肺水腫、肺炎以及擬手術(shù)患者，都是氣管插管的適應證。對于伴有呼吸功能不全或神經(jīng)功能惡化者，應行氣管插管（強推薦，極低質(zhì)量）。

　　(2)氣管插管拔除：意識障礙和吞咽困難都可導致拔管困難，而再次插管卻可增加ICU患者的致殘率和致死率。對于不能交流和配合動(dòng)作的LHI患者，滿(mǎn)足如下條件就可以嘗試拔管：自主呼吸實(shí)驗成功、無(wú)流涎、無(wú)頻繁的吮吸動(dòng)作、存在咳嗽反射且不耐受氣管插管、未使用鎮靜和鎮痛藥物（強推薦，極低質(zhì)量）。

　　(3)氣管切開(kāi)：一項針對ICU患者的回顧性研究表明，氣管切開(kāi)可以改善預后并減少機械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和治療費用。對于拔除氣管插管失敗或7～14d不能拔除氣管插管的LHI患者可以考慮氣管切開(kāi)（弱推薦，極低質(zhì)量）。

　　(4)過(guò)度通氣：過(guò)度通氣曾用來(lái)收縮腦血管降低顱內壓。此法雖數分鐘就可起效，但維持時(shí)間短暫；另外，過(guò)度通氣可導致LHI患者血管收縮加重腦缺血，恢復至正常碳酸水平后還可促使血管反射性舒張并增加顱內壓。故不建議預防性過(guò)度換氣（強推薦，極低質(zhì)量），僅在出現腦疝時(shí)可以考慮短期使用以挽救生命（弱推薦，極低質(zhì)量）。

　　鎮痛和鎮靜

　　LHI急性期如伴有疼痛、緊張和抽搐，則需鎮痛和鎮靜（強推薦，極低質(zhì)量）。鎮痛和鎮靜還可降低顱壓，便于醫療操作或手術(shù)。但為了避免鎮痛鎮靜導致的低血壓、免疫抑制、血栓形成、延長(cháng)昏迷和機械通氣時(shí)間、藥物不良反應等，建議在維持生理穩態(tài)和避免患者不適情況下，使用最低劑量的鎮靜藥物并盡早停藥（強推薦，極低質(zhì)量）。

　　有學(xué)者認為喚醒試驗可減少部分ICU患者機械通氣時(shí)間并改善預后，但最近臨床對照試驗否定了上述結論。對伴有高顱壓的患者，此療法有導致嚴重顱內壓增高的可能。故不建議每日對LHI患者行喚醒試驗，特別對于易發(fā)生高顱壓危象者；可通過(guò)檢測顱內壓和CPP來(lái)指導鎮靜，如出現機體不適則應取消或推遲每日喚醒試驗（強推薦，極低質(zhì)量）。

　　吞咽功能評估和腸內營(yíng)養

　　腦卒中急性期吞咽困難發(fā)生率為30%～50%。早期行吞咽功能評估（如gugging吞咽功能評估表）可有效降低肺炎發(fā)生率；吞咽激發(fā)試驗不需要患者主觀(guān)配合，用于不隨意吞咽功能篩查。內窺鏡吞咽實(shí)驗也不需要主觀(guān)配合，還可對吞咽困難確診并進(jìn)行分類(lèi)。光纖內鏡可用于嚴重吞咽困難且不能配合的患者，可靠性強。LHI患者停用鎮靜藥物、拔除氣管插管后應盡早行吞咽困難篩查（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　有研究表明，早期腸外營(yíng)養可使伴有吞咽困難的營(yíng)養不良腦卒中患者獲益；而伴有吞咽困難、腸外營(yíng)養超過(guò)2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行經(jīng)皮內鏡胃造瘺術(shù)（PEG）。指南建議應盡早給伴有吞咽困難的LHI患者鼻飼（低推薦，極低質(zhì)量）；NIHSS量表高評分且內鏡提示吞咽困難的LHI患者在ICU治療1～3周后，可以考慮行PEG（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　抗血栓治療

　　臨床試驗表明，腦梗死患者發(fā)病7～10d時(shí)深靜脈血栓（DVT）形成發(fā)生率為11.4%，25～30d發(fā)生率降至3.1%。對血流動(dòng)力學(xué)穩定且不伴有高顱壓的LHI患者應鼓勵早期肢體活動(dòng)以預防DVT形成（強推薦，極低質(zhì)量）；而不能活動(dòng)的患者應持續行預防性治療（強推薦，極低質(zhì)量）。

　　短彈力襪可促使DVT形成；長(cháng)彈力襪不能預防DVT形成，卻有致皮膚潰瘍、壞死、下肢缺血的風(fēng)險；使用間歇充氣加壓裝置可有效預防DVT形成。因此，不推薦使用彈力襪預防LHI患者DVT形成（強推薦，中等質(zhì)量），推薦使用間歇充氣加壓裝置預防DVT形成（強推薦，極低質(zhì)量）。皮下注射普通肝素可以預防急性腦梗死患者DVT形成，但有致出血的風(fēng)險；低分子肝素療效優(yōu)于普通肝素，也比較安全，推薦低分子肝素預防LHI患者DVT形成（強推薦，低質(zhì)量）。

　　抗凝治療

　　伴有房顫的腦梗死患者即使接受了低分子肝素治療，仍有8.5%的患者在發(fā)病14d內癥狀會(huì )繼續進(jìn)展。因此，有發(fā)生血栓形成傾向的LHI患者（例如房顫或人工瓣膜置入術(shù)后），發(fā)病2～4周可以考慮口服抗凝藥物（低推薦，極低質(zhì)量）。由于抗凝治療有致腦出血的風(fēng)險，因此早期抗凝需要依據臨床風(fēng)險評估和相關(guān)實(shí)驗室檢查（例如人工瓣膜置入術(shù)后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)心內血栓形成）（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　伴有房顫的腦梗死患者口服阿司匹林效果雖不如華法林，但相對安全可靠。對伴有房顫或其他血栓形成傾向的LHI患者，近期不考慮手術(shù)時(shí)，可口服阿司匹林（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　血壓控制

　　遲發(fā)性腦梗死、大腦前或后動(dòng)脈梗死都可導致神經(jīng)功能惡化，故應避免低血壓。指南建議對無(wú)繼發(fā)腦出血的LHI患者應保持平均動(dòng)脈壓>85mmHg（1mmHg=0.133kPa），收縮壓<220mmHg（強推薦，低質(zhì)量）。腦梗死患者血壓不平穩預示梗死面積增大、臨床惡化，故LHI患者在鎮靜、氣管插管或手術(shù)時(shí)，應注意維持血壓平穩，尤其在發(fā)病早期，更應當避免血壓波動(dòng)（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　藥物治療

　　(1)脫水藥物：甘油可以降低腦梗死患者顱內壓，但療效不確定，甘露醇和高滲鹽水比較安全。伴有腦水腫的LHI患者，可使用甘露醇和高滲鹽水（強推薦，中等質(zhì)量）。依據滲透壓間隙（不是血漿滲透壓）來(lái)指導甘露醇使用劑量和治療間歇（弱推薦，低質(zhì)量）；依據血漿滲透壓和血鈉水平指導高滲鹽水應用（強推薦，中等質(zhì)量）。伴有急性腎功能障礙的患者慎用甘露醇（強推薦，中等質(zhì)量）。高滲鹽水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用（強推薦，高質(zhì)量）。

　　(2)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不能改善LHI患者的預后，不推薦使用糖皮質(zhì)激素防治腦水腫（強推薦，低質(zhì)量)。

　　(3)巴比妥類(lèi)藥物：巴比妥類(lèi)藥物曾用來(lái)治療頑固性腦水腫。但前瞻性研究表明，巴比妥類(lèi)鎮靜藥物不能緩解LHI高顱壓癥狀，卻可導致低血壓。不推薦LHI患者使用巴比妥類(lèi)藥物（強推薦，低質(zhì)量）。

　　其他合并癥處理

　　(1)血紅蛋白：理論上，血氧對缺血腦組織的預后起決定性作用；臨床中，給顱腦外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者輸注紅細胞可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復。指南建議將LHI患者血紅蛋白濃度維持在0.07g/mL以上（強推薦，極低質(zhì)量）；同時(shí)還要兼顧手術(shù)計劃、血流動(dòng)力學(xué)、心肌缺血、活動(dòng)性出血和血氧攝取障礙等因素（弱推薦，極低質(zhì)量）；另外，盡可能減少抽血化驗的次數以減少醫源性貧血（弱推薦，極低質(zhì)量）。

　　(2)血糖：高血糖和低血糖都可增加急性腦梗死患者的致死致殘率。對神經(jīng)重癥監護病房（NICU）系統回顧發(fā)現，嚴格控制血糖并不能使患者獲益，卻容易發(fā)生低血糖而增加死亡率。可用胰島素將LHI患者血糖控制在1.4～1.8mg/mL（7.8～10.0mmol/L）之間（強推薦，極低質(zhì)量），不建議靜脈使用糖水制劑（強推薦，極低質(zhì)量）。

　　(3)體溫：低溫可降低LHI患者顱內壓，對非計劃手術(shù)的LHI患者可考慮低溫治療（弱推薦，低質(zhì)量），將體溫控制在33～36℃，持續24～72h（弱推薦，低質(zhì)量），但應保持體核正常溫度（弱推薦，極低質(zhì)量）。另外，應注意低溫可以導致肺炎、凝血障礙等不良反應，而復溫時(shí)有顱內壓增高的風(fēng)險。