醫藥分家、藥占比下降、分級診療、遠程醫療、兩票制、醫保支付調整，醫改從醫藥工業(yè)、醫藥流通到診斷治療各個(gè)環(huán)節都有關(guān)鍵詞。藥師處方權開(kāi)禁，淹沒(méi)在醫改大潮中的一朵小浪花，鮮少有人注意到。

　　從無(wú)人問(wèn)津到備受追捧

　　國家食藥監局執業(yè)藥師資格認證中心公布的2016年全國執業(yè)藥師資格考試情況顯示，去年執業(yè)藥師資格認證考試報考人數、考試合格人數、分別為88.47萬(wàn)人、15.11萬(wàn)人，合格率為20.74%，執業(yè)藥師報考人數連續三年維持在80萬(wàn)以上，合格率也大幅增長(cháng)。

　　實(shí)際上自2013開(kāi)始，執業(yè)藥師資格考試的報考人數和通過(guò)人數即有大幅攀升的趨勢，醫藥流通企業(yè)和零售企業(yè)對執業(yè)藥師的需求猛增。業(yè)界普遍認同是《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》對此的驅策。該法要求，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)法定代表人或者企業(yè)負責人應當具備執業(yè)藥師資格，企業(yè)應當按照國家有關(guān)規定配備執業(yè)藥師，負責處方審核，指導合理用藥。具體來(lái)看，藥品批發(fā)企業(yè)要配備至少兩名在職注冊執業(yè)藥師，零售藥店也要求至少配備一名執業(yè)藥師，單體藥店要求必須為雙藥師（中西醫）。

　　該政策迅速造成執業(yè)藥師的人員缺口，流通企業(yè)和零售企業(yè)采取了鼓勵政策，對員工提出了“帶薪備考、報考補助、考過(guò)加薪”的辦法，帶動(dòng)了執業(yè)藥師報考人數的迅速攀升。同時(shí)也催生了相關(guān)培訓機構掘金該市場(chǎng)，執業(yè)中西醫師的培訓教材和教考班火熱。

　　事實(shí)上出現此種缺口也是必然，當前有44萬(wàn)多家零售藥店，流通企業(yè)1萬(wàn)多家，而注冊執業(yè)藥師只有32萬(wàn)左右，缺口達10多萬(wàn)。相關(guān)部門(mén)注意到此種情況，也預留了過(guò)渡期，時(shí)間要求被延長(cháng)至2020年。

　　目前全國平均每萬(wàn)人注冊執業(yè)藥師數為2.2人，“十三五”國家藥品安全規劃的標準是4人，尚存一倍增長(cháng)空間；而依照國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì )公布的82個(gè)國家每萬(wàn)人平均執業(yè)藥師配備數6.2人的標準，缺口將會(huì )更大。

　　一方面是缺口大，另一方面，執業(yè)藥師在醫院體系和醫藥流通、經(jīng)營(yíng)企業(yè)所受的待遇天差地別。門(mén)診藥師長(cháng)期坐冷板凳，患者對用藥安全和用藥禁忌并不十分重視，醫院所設的藥物咨詢(xún)門(mén)診并未利用起來(lái)，造成數起用藥安全事件。相關(guān)調研也顯示，患者往往只聽(tīng)從醫師的建議，而不同醫師所開(kāi)藥物之間常會(huì )存在用藥沖突和服用禁忌，需要由藥師統一把關(guān)。

　　此種情況之下，對醫院門(mén)診和零售藥店的執業(yè)藥師處方權又有了新的聲音。從處方權的認定來(lái)說(shuō)，《處方管理辦法》規定，處方指的是由注冊的執業(yè)醫師和執業(yè)助理醫師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書(shū)。也就是說(shuō)，我國只有醫師有開(kāi)具處方的權力，藥師還沒(méi)有處方權。藥師擁有的是處方的核對權力，但此權力往往在被簡(jiǎn)化為簡(jiǎn)單的瀏覽，藥師只能“照方抓藥”。

　　以安全用藥、合理用藥為目標，藥師不應該只停留在拿什么單子開(kāi)什么藥的簡(jiǎn)單工作上，應該合理利用藥師的藥學(xué)知識，對診療藥物提出相關(guān)的看法和意見(jiàn)，更進(jìn)一步的，能夠參與到病狀診斷、提供用藥建議以及擁有一定的處方處置權力。應該指出的是，藥師處方權需在處方主體、處方模式和處方條件以及處方內容方面加以限制，對藥師職業(yè)年限、職稱(chēng)等也應有相關(guān)要求。具體來(lái)看，藥師處方權應該集中在輕微病、常見(jiàn)病、慢性病、復診等簡(jiǎn)單案例上，并可考慮形成類(lèi)似于OTC藥物一樣的“微處方”目錄。

　　國外先例

　　此種做法并非打破醫師藥師之間原有分工上的平衡，而是為了更好地利用藥物滿(mǎn)足患者的診療和康復需求，提高用藥安全和精確性，在零售等渠道增加微慢病用藥的便利性。這種做法在國外也有先例。

　　其一是英國的“護士處方權”和“藥師處方權”，此種探索始于1992年，當年英國國會(huì )通過(guò)《護士處方法》，將敷料、器械與少量處方藥物的處方權賦予那些注冊后的從業(yè)護士。在此之后，英國國民衛生制度一直沒(méi)有停止對處方權改革的嘗試；并于2006年開(kāi)始培訓藥劑師，藥劑師通過(guò)相關(guān)培訓，在醫生的監督指導下，進(jìn)行系列認證過(guò)程，最終可獲得除觀(guān)之藥之外大多數藥物的處方權；2008開(kāi)始，英國衛生部還明確提議讓藥師在衛生體系中發(fā)揮更大的作用，可以處理感冒、簡(jiǎn)單的胃病以及皮膚病等輕微病癥。

　　其二是美國模式協(xié)議處方，根據美國的合作實(shí)踐協(xié)議，藥師與醫生可協(xié)商開(kāi)具某些處方，甚至在某些情況下，臨床藥學(xué)專(zhuān)家還可獨立開(kāi)藥。美國的處方藥師是由所在醫療機構頒發(fā)資格證書(shū)，授權提供藥物治療管理服務(wù)，但不同于英國藥師的處方權。在英國，藥師若獲得補充處方人資格，將會(huì )得到所有二級醫療機構或初級醫療機構的認可。美國的一些藥師長(cháng)期在為病人開(kāi)處方，作為提供藥物治療管理服務(wù)的部分工作內容，在與醫生的關(guān)系和開(kāi)拓服務(wù)等方面積累了不少經(jīng)驗。英國在制定藥師開(kāi)處方的法律時(shí)亦吸取了不少美國經(jīng)驗。

　　其三是加拿大有限處方模式，作為美國的近鄰，加拿大藥師處方權與美國也有很多相似之處。加拿大衛生部門(mén)規定，藥師可經(jīng)衛生部門(mén)批準獲得一些慢性病的處方權。處方條件包括：慢病、已經(jīng)接受過(guò)醫師的治療、病情穩定只需沿用藥物治療、處方需上傳至醫師審核。

　　各國對藥師處方權獲得的條件和開(kāi)藥的范圍并不相同，最主要的原因還是出于各國的國情不同。拉通來(lái)看，英國為全民醫保模式，護士、藥師取得部分處方權最主要的目的是“醫保控費”，美國和加拿大則是為了提高基層用藥的便利性，以及對醫療資源起到一定程度的補充作用。

　　業(yè)界呼吁

　　在“它山之石”引導之下，亦有部分聲音呼喚我國給藥師開(kāi)閘處方權，擬借鑒協(xié)議處方和有限處方模式。提出該建議的理由是當前醫藥流通情況已較過(guò)去發(fā)生顯著(zhù)變化，尤其是互聯(lián)網(wǎng)醫療、醫藥電商興起，以及居民主動(dòng)健康管理需求對醫藥流通和醫藥零售提出了更高的要求。

　　從藥店的業(yè)務(wù)來(lái)說(shuō)，此前銷(xiāo)售品類(lèi)以OTC為主，處方藥只占到不到30%的比例，在醫藥分開(kāi)大背景之下，醫藥不再限制處方外流，零售渠道銷(xiāo)售的處方藥勢必會(huì )有大幅度的提升。這就要求藥店對處方有更強的處理能力，除了藥師數量和執業(yè)水平提升之外，有限處方權也能為其工作流程帶來(lái)更多的自主權。

　　還應注意到的一個(gè)現象是，部分零售藥店開(kāi)始轉型多元服務(wù)，以“藥店+診所”和“智慧藥房”以及“健康服務(wù)點(diǎn)”作為目標，尤其是藥診店模式，通過(guò)在藥店引入遠程問(wèn)診設備以及網(wǎng)絡(luò )醫院接入條件可以在藥店實(shí)現簡(jiǎn)單的首診和復診，這種模式既為藥店帶來(lái)流量增量，也帶來(lái)了處方上的增量。以電子處方為主的處方增量需要藥店能夠有效承接，如果駐店藥師擁有問(wèn)診能力和處方處置權，可與遠程診療更好地配合，問(wèn)診、用藥行為能夠更好開(kāi)展。