在第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議上，中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院的袁晉青教授帶來(lái)了題為“ACS合并腦出血的抗栓疑慮”的精彩報告。

　　一、抗栓治療與腦出血

　　抗栓治療是一把雙刃劍，腦出血是抗栓治療少見(jiàn)而嚴重的并發(fā)癥。

　　抗栓藥物使用過(guò)程中常見(jiàn)的出血部位：

　　致死/危及生命/主要出血發(fā)生部位：胃腸道出血；泌尿系統出血；腦出血；心包出血

　　非操作相關(guān)出血發(fā)生部位：胃腸道；鼻衄；泌尿系統；皮下/皮膚出血

　　PCI圍術(shù)期腦出血

　　腦出血為PCI圍術(shù)期最嚴重并發(fā)癥之一

　　死亡率、致殘率高，預后差

　　治療矛盾：PCI術(shù)后抗栓治療；腦出血需止血治療

　　腦膜構成

　　由外向內：頭皮、顱骨、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜

　　腦出血分類(lèi)

　　由內向外依次為：深部腦出血；腦室內出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜下出血；硬膜外出血

　　二、PCI圍術(shù)期腦出血的相關(guān)研究

　　2002年Circulation雜志發(fā)表的一項回顧性研究對9662例行PCI的患者進(jìn)行觀(guān)察，43例患者發(fā)生卒中（出血性和缺血性），20例（46.5%）患者發(fā)生腦出血，其中深部腦出血30%，腦葉出血20%，腦室出血25%，蛛網(wǎng)膜下腔出血20%，硬膜下出血20%。卒中預測因子包括高齡、女性、LVEF降低、IABP應用、靜脈橋血管病變。基線(xiàn)結果比較，出血性卒中人群CABG史、靜脈橋應用多于缺血性卒中人群。

　　在主要不良事件發(fā)生率方面，缺血性卒中高于出血性卒中，死亡率兩組無(wú)統計學(xué)差別，但前者趨勢上顯示高于后者。兩組ACT時(shí)間、血小板計數、IIb/IIIa受體拮抗劑應用無(wú)統計學(xué)意義。IABP的應用是出血性卒中的強效預測因子（IABP增加了抗凝出血風(fēng)險，尤其同IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)用時(shí)）。

　　2014年發(fā)表的RIKS-HIA（瑞典心血管重癥監護注冊登記研究）納入1998年至2008年10月期間173233例心肌梗死患者的臨床數據。STEMI患者1998年至2000年的心梗后30天內腦出血發(fā)病率為0.4%。NSTEMI患者腦出血風(fēng)險較低，變化不顯著(zhù)。

　　溶栓治療：心梗后30天內腦出血的發(fā)生率從1998年至2000年間的0.5%增至2003年至2004年間的1.2%（后期主要用RT-PA溶栓）；PCI治療：腦出血的發(fā)病率10年間穩定維持在0.1%的水平；自1998年到2008年，30天內腦出血的總體發(fā)病率為0.22%。

　　研究發(fā)現，自1998年到2008年30天內腦出血整體發(fā)生率呈下降趨勢。研究人員將發(fā)病率的降低歸因于：穿刺方法的改變、PCI中更小導管的使用、對出血防范意識的提高、有意識地減少使用IIb/IIIa受體阻滯劑。

　　2015年發(fā)表的RISK-HIA研究對1998～2010年注冊登記的187386例患者進(jìn)行分析，1年隨訪(fǎng)結果分析發(fā)現，出院1年后590例發(fā)生ICH（顱內出血），年平均發(fā)病率為0.35%。高齡、既往有卒中史，GFR降低是ICH的相關(guān)危險因素。既往缺血性腦卒中史與抗血小板治療導致的腦出血無(wú)關(guān)，但與抗凝治療導致的腦出血相關(guān)。

　　武漢亞心醫院回顧性分析1999年11月至2011年3月住院行冠脈介入治療的49708例患者，共發(fā)生腦出血9例。所有患者均聯(lián)用3種以上抗血栓藥物，其中高血壓7例，腦埂塞1例，血小板減少1例，大量吸煙4例，酗酒2例。早期臨床表現有高血壓6例，頭痛6例，惡心嘔吐6例，神志淡漠1例、煩躁1例及失語(yǔ)偏癱2例。

　　7例CT證實(shí)均為腦葉出血，多腦葉出血4例，單腦葉出血2例，小腦出血1例，4例腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，1例腦埂塞后出血。所有病人均先行藥物治療，5例行外科手術(shù)清除血中，存活2例（22%）；7例病人死亡（77.8%）。

　　作者得出結論，高血壓、抗栓藥物是冠脈介入術(shù)后腦出血的主要原因。冠脈介入術(shù)前應評估腦出血風(fēng)險。腦出血藥物及外科手術(shù)治療效果不佳。

　　三、PCI圍術(shù)期腦出血危險因素

　　高齡、低BMI、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內出血的主要危險因素。（2015中國STEMI診療指南）

　　高齡

　　Jared等人回顧性分析美國大約20000例社區人群的臨床資料，發(fā)現年齡每增加10歲，腦出血發(fā)生率增加1倍，75歲以上人群發(fā)生率是45～54歲人群的6倍

　　老年患者中高血壓病患病率高，PCI術(shù)后更易于發(fā)生腦出血并發(fā)癥

　　機制：隨著(zhù)年齡增加，腦內深穿支動(dòng)脈變得彎曲呈螺旋狀，由于動(dòng)脈壁薄、中層肌細胞及外膜結締組織少、缺乏外彈力層等病理特點(diǎn)，使得深穿支動(dòng)脈成為出血的主要部位

　　性別差異

　　2008年《臨床神經(jīng)病學(xué)雜志》發(fā)表的內蒙古通遼市腦出血和冠心病危險因素的對比分析顯示，<60歲時(shí)男性腦出血發(fā)病率明顯高于女性（41.8%vs31.2%），>60歲時(shí)女性（66.8%）的比例明顯上升（可能與絕經(jīng)后雌激素的保護作用下降有關(guān)）

　　未控制的高血壓（SBP>160mmHg/DBP>110mmHg）

　　原發(fā)性腦出血合并高血壓者高達70%～80%

　　長(cháng)期高血壓引發(fā)腦內小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁透明樣變性和纖維素蛋白樣壞死相關(guān)，導致血管順應性降低和管腔變細

　　血壓維持較高水平則可引起微小動(dòng)脈瘤、內膜破裂或微夾層動(dòng)脈瘤形成

　　當血壓劇烈升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，最終導致腦出血的發(fā)生

　　糖尿病

　　高血糖使血管平滑肌細胞及動(dòng)脈內皮細胞的蛋白激酶C的活性增強，增加細胞通透性，加重腦水腫

　　高血糖增加細胞內酸中毒風(fēng)險，加重腦損傷

　　高血糖刺激炎性細胞因子生成增加，誘導血腫周邊神經(jīng)細胞凋亡

　　高血糖直接毒性作用，損傷內皮細胞，腦血管透通性增加，加重腦出血

　　溶栓治療

　　IABP應用

　　四、PCI圍術(shù)期腦出血的臨床表現及診斷

　　PCI術(shù)后腦出血發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～5天

　　及時(shí)發(fā)現腦出血癥狀

　　突然起病

　　頭痛、頭暈、嘔吐

　　意識障礙（嗜睡或昏迷）

　　運動(dòng)和語(yǔ)言障礙（偏癱、失語(yǔ)、言語(yǔ)不清）

　　眼部癥狀（偏盲、眼球活動(dòng)障礙、瞳孔不等大）

　　頸項強直

　　大小便失禁

　　PCI圍術(shù)期腦出血的診斷，急診頭顱CT很重要

　　腦出血CT可見(jiàn)圓形或卵圓形均勻高密度血腫

　　起病后可立刻出現，邊界清楚

　　可確定血腫部位，大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周?chē)[帶和占位效應

　　血腫體積（ml）=π/6*L*S*層數*單位曾厚度（cm）（L為血腫長(cháng)軸，S為血腫短軸，單位cm）

　　五、PCI圍術(shù)期腦出血的處理

　　針對PCI術(shù)后腦出血的具體處理措施尚未達成共識，個(gè)體化治療很重要。

　　立刻停用低分子肝素及IIb/IIIa拮抗劑

　　CT動(dòng)態(tài)觀(guān)察（發(fā)病3h內、發(fā)病后8h/24h復查）

　　出血量小，無(wú)繼續出血

　　停用阿司匹林，繼續用氯吡格雷

　　或嚴密觀(guān)察下繼續雙抗血小板治療，阿司匹林用75～100mg/d

　　或停用雙抗血小板藥物5～7天，如病情穩定，CT未見(jiàn)血腫繼續擴大，可盡早恢復雙抗血小板治療

　　出血量較大，有繼續出血，停用所有抗血小板藥和抗凝藥

　　其他治療同一般腦出血的治療原則

　　鎮靜、穩定血壓（烏拉地爾、尼可地爾、硝酸甘油等，降至140mmHg以下）

　　預防和減輕腦水腫：給予甘露醇和/或甘油果糖脫水，輔以白蛋白和呋塞米利尿脫水，注意補鉀

　　給予胞二磷膽堿及醒腦靜營(yíng)養神經(jīng)（尚有爭議）

　　監測血糖，控制在正常范圍

　　凝血功能異常可予以止血藥，出血8h內，不超過(guò)48h

　　合并蛛網(wǎng)膜下腔出血可應用CCB（尼莫地平）抗痙攣

　　給予質(zhì)子泵抑制劑預防消化道出血

　　有臨床癥狀的癲癇，予以抗癲癇治療

　　預防DVT及肺栓塞（彈力襪、間歇性空氣壓縮裝置）

　　早期留置胃管，用歐冠與胃腸減壓，并有利于觀(guān)察是否存在應激性潰瘍，減輕患者胃腸道麻痹引起的腹脹，避免胃內容物因嘔吐而發(fā)生誤吸導致吸入性肺炎

　　如合并感染，予以抗感染治療，尤其警惕墜積性肺炎

　　目前認為，患者無(wú)意識障礙時(shí)多無(wú)需手術(shù)；有明顯意識障礙、腦疝尚不明時(shí)，外科治療明顯優(yōu)于內科；深昏迷患者、雙瞳擴大、生命體征趨于衰竭者，內外科治療方法均不理想。

　　不同類(lèi)型腦出血的手術(shù)指征

　　基底節區及腦葉出血緊急手術(shù)指征：

　　顳葉鉤回疝

　　顱高壓表現（中線(xiàn)結構移位超過(guò)5mm；同側側腦室受壓閉塞超過(guò)1/2；同側腦溝、腦池模糊或消失）

　　實(shí)測顱內壓>25mmHg

　　腦室出血手術(shù)指征：

　　少中量出血，GCS>8分，無(wú)梗阻性腦積水——保守或腦池持續外引流

　　出血量大，超過(guò)側腦室50%，GCS<8分，合并梗阻性腦積水——腦室鉆孔外引流

　　出血量大，超過(guò)側腦室75%，GCS<8分，明顯高顱壓——開(kāi)顱手術(shù)

　　小腦出血手術(shù)指征：

　　血腫>10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應及顱高壓

　　腦疝

　　合并明顯梗阻性腦積水

　　實(shí)測顱內壓>25mmHg

　　2015AHA/ASA發(fā)布的自發(fā)性腦出血診療指南

　　顱內、蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜下出血患者

　　出血急性期應停用抗凝和抗血小板藥物1～2周

　　并用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物和維生素K來(lái)消除華法林作用

　　硫酸魚(yú)精蛋白對抗肝素作用

　　同時(shí)檢測血小板和凝血功能，異常時(shí)可適當輸注血漿和血小板以改善出血情況

　　早期出血量小可給予甘露醇、呋塞米降低顱內壓

　　小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者可考慮開(kāi)顱清除術(shù)和微創(chuàng )清創(chuàng )等手術(shù)

　　出血后何時(shí)重啟抗栓治療取決于動(dòng)靜脈血栓栓塞和再出血風(fēng)險以及患者整體狀態(tài)

　　多學(xué)科協(xié)助

　　及時(shí)請神經(jīng)內、神經(jīng)外科會(huì )診：外科明確是否有手術(shù)指征

　　PCI術(shù)后停用抗凝藥物，同神經(jīng)科協(xié)商，是否繼續應用雙聯(lián)抗血小板藥，或單一抗血小板藥物

　　一般在出血病情穩定7～10天后可給予氯吡格雷抗栓治療

　　再發(fā)血栓風(fēng)險相對較大和左主干病變等患者，可于出血病情穩定后3～5天開(kāi)始接受氯吡格雷治療

　　積極預防腦出血并發(fā)癥：應激性消化道出血、肺部感染、多臟器功能衰竭

　　既往腦出血患者再灌注治療

　　PCI術(shù)前2周內發(fā)生腦出血者應無(wú)條件延遲PCI

　　ACS患者溶栓治療絕對禁忌（腦卒中相關(guān)）

　　既往腦出血史或不明原因的卒中

　　已知腦血管結構異常

　　3個(gè)月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）

　　ACS抗栓治療合并出血的臨床決策路徑

　　腦出血的診斷與評估

　　臨床評估：生命體征；卒中量表評估病情嚴重程度、判斷預后、指導治療

　　影像學(xué)評估：CT平掃、MRI、腦血管造影檢查等

　　出血量評估：可由神經(jīng)科和影像科醫生結合CT平掃結構判斷出血量的大小

　　抗血小板藥物的管理

　　口服抗凝藥物的管理

　　六、總結

　　抗栓治療是ACS及PCI患者治療的基石

　　腦出血是抗栓治療少見(jiàn)而嚴重的并發(fā)癥