日前，江蘇省人力資源和社會保障廳、江蘇省財政廳、江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會、江蘇省物價局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》蘇人社發(fā)[2015]230號，對醫(yī)保支付方式改革相關(guān)細節(jié)進行明確。

　　文件要求2015年三季度，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、新沂、啟東和建湖6個深化醫(yī)改先行試點地區(qū)要按照本意見要求，率先出臺當?shù)厣罨t(yī)保支付方式改革的政策文件，在2016年1月起所轄各縣（市、區(qū)）全面實施總額控制，有序推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。

　　相關(guān)要點列次如下：

　　一、城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的目標任務(wù)和基本原則

　　全省各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合基金收支預算管理，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，并逐步擴大到所有定點醫(yī)療機構(gòu)。積極推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，總結(jié)推廣病種分值付費，大力推行住院、門診大病按病種付費，有條件的地區(qū)，按病種付費的病種力爭達到100個。

　　基本原則是：

　?。ㄒ唬┛茖W合理。

　　（二）總額控制。

　　（三）激勵約束。建立結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔的激勵約束機制。

　　（四）談判協(xié)商。通過談判合理確定總額控制指標、病種支付標準以及按人頭付費標準等關(guān)鍵指標。

　?。ㄎ澹娀芾怼Ｈ嫱七M醫(yī)療保險智能監(jiān)控。

　　二、深入開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險復合式支付方式改革

　?。ㄒ唬┓€(wěn)妥實行基本醫(yī)療保險支付總額控制

　　1、合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標。統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮三年以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預算安排，在按當年統(tǒng)籌基金籌集總額的5%提取風險調(diào)劑金和當年統(tǒng)籌基金總額（不含參保單位和個人一次性預繳保費當年分攤以外部分和個人賬戶劃撥費用）的10%左右預留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，扣除異地就醫(yī)、大病保險、門診統(tǒng)籌等費用，綜合考慮各類支出風險因素，合理確定住院醫(yī)療費用年度總控指標。

　　在開展總控的同時，要維護參保人員基本權(quán)益，醫(yī)療機構(gòu)要將參保人員住院期間自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，不增加參保人員個人負擔。

　　2、細化分解總額控制指標。

　　各定點醫(yī)療機構(gòu)總控指標由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計算生成。也可將高額醫(yī)療費用單列在總額控制指標之外。

　　首次實行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以該定點醫(yī)療機構(gòu)三年以上的醫(yī)療費用水平為基數(shù)，也可參照同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)療費用水平確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于每個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后1-2個月內(nèi)通過談判協(xié)商將總額控制指標細化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)（實行病種分值結(jié)算的地區(qū)除外）。并按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構(gòu)的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。

　　3、建立激勵約束機制。

　　對低于年度預算總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標要求的，結(jié)余部分可由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)留用，用于抵沖下年度超總額控制指標費用；對超出年度預算總額的合理醫(yī)療費用由醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)共同承擔，具體分擔比例和范圍由各地在定點服務(wù)協(xié)議中予以明確，所需醫(yī)?；饛目己苏{(diào)劑金中予以解決。

　?。ǘ┓e極開展基本醫(yī)療保險按病種付費

　　1、加快推進按病種付費。

　　2、合理確定病種結(jié)算指標。

　　3、切實保障參保人員待遇水平。參保患者報銷醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者實際報銷額不低于病種醫(yī)保結(jié)算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。

　　4、積極推廣總額控制下的病種分值結(jié)算。有條件的地區(qū)要將總額控制與病種分值付費相結(jié)合。病種分值付費是指統(tǒng)籌地區(qū)在確定本地區(qū)醫(yī)?；鹉甓瓤傤~控制指標的同時，將每一住院病種確定相應(yīng)的分值，根據(jù)每月出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次計算出總分值。年底清算時，以地區(qū)總額控制指標除以地區(qū)實際發(fā)生的病種服務(wù)總分值得到每個分值的實際價值，并按照各個醫(yī)療機構(gòu)提供的分值向醫(yī)療機構(gòu)付費。

　　開展病種分值付費的，不需要將總控指標分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。中醫(yī)院與同級西醫(yī)綜合醫(yī)院實行同一病種分值折算系數(shù)，合理確定同一病種不同等級醫(yī)療機構(gòu)分值折算系數(shù)，對特殊病例實行分值單議，確保分值確定和年終決算信息公開、流程透明。

　　（三）著力推進基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌按人頭付費

　　依托基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實施按人頭付費。健全居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，當期用于門診統(tǒng)籌的資金約占當年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金20%，門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，簽約定點醫(yī)療機構(gòu)人頭付費總額與人頭數(shù)和人頭包干費相關(guān)。

　　（四）全面規(guī)范基本醫(yī)療保險按項目付費

　　按項目付費是基本醫(yī)療保險付費的重要基礎(chǔ)。各地要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次；適當提高中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例。

　　省各有關(guān)部門要加強合作，建立多部門藥品、醫(yī)療服務(wù)和耗材等相關(guān)信息交流共享機制、采集機制和評估機制，根據(jù)有關(guān)信息變化情況，及時維護和完善醫(yī)療保險“三個目錄庫”。按國家要求，探索建立藥品、耗材等支付標準的形成機制。

　　積極協(xié)同推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例；對嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實行累積計算，由基層醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機構(gòu)收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中，由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構(gòu)康復、治療的，免收基層醫(yī)療機構(gòu)住院起付線。

　　三、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判機制

　　四、強化醫(yī)?；痤A算與執(zhí)行管理

　　各地要嚴格執(zhí)行預算安排，對執(zhí)行過程中，因重特大疾病醫(yī)療費用高導致預算難以執(zhí)行的，可以采取特例單議，適時調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)年度預算指標，減少醫(yī)療機構(gòu)預算執(zhí)行偏差。

　　五、嚴格醫(yī)療服務(wù)的績效考評與監(jiān)管

　　以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，以業(yè)務(wù)需求為導向，加快智能監(jiān)控體系建設(shè)，合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，及時查處違規(guī)行為，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量和效率。

　　六、提高結(jié)算與使用效率

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結(jié)合，將總控指標按月分解，并設(shè)立周轉(zhuǎn)金。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實現(xiàn)醫(yī)保資金按月結(jié)算、年終清算。

　　七、加強改革組織領(lǐng)導

　　（一）加強組織領(lǐng)導。

　　（二）落實部門責任。

　　（三）明確時間要求。2015年三季度，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、新沂、啟東和建湖6個深化醫(yī)改先行試點地區(qū)要按照本意見要求，率先出臺當?shù)厣罨t(yī)保支付方式改革的政策文件；其他10個省轄市要抓緊研究制定深化支付方式改革政策措施。在2016年1月起所轄各縣（市、區(qū)）全面實施總額控制，有序推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。

　　（四）開展交流評估。

　　（五）準確引導輿論。