UKPDS研究表明，血脂異常是糖尿病患者致死性和非致死性心肌梗死發(fā)生的首要危險因素。對糖尿病血脂異常進(jìn)行盡早、合理、有效的管理可防治動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率，其治療意義與血糖控制相當。新近，2016中國成人血脂異常防治指南更新，其中對于糖尿病合并血脂異常的管理內容有哪些值得關(guān)注？其對臨床又有哪些影響？本文將進(jìn)行詳細解讀。

　　危險分層與治療靶標

　　全面評價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）總體危險是防治血脂異常的必要前提，在新指南中，糖尿病患者LDL-C在1.8~4.9mmol/L或TC3.1~7.2mmol/L且年齡≥40歲被視為ASCVD高危人群，無(wú)需再按照危險因素個(gè)數進(jìn)行ASCVD危險分層。明確患者的ASCVD危險程度后，臨床醫生據此為患者制定合適的干預策略。

　　雖然，糖尿病患者常表現為脂質(zhì)異常三聯(lián)征即TG升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、LDL-C升高或正常，但事實(shí)上，研究表明，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的小而密低密度脂蛋白(sd-LDL）更多，導致了臨床對于糖尿病患者LDL-C的重視不夠。同時(shí)，2008年《柳葉刀》發(fā)表的CTT薈萃分析證實(shí)了糖尿病患者降脂治療的益處，即LDL-C每降低1mmol/L，全因死亡率即降低9%，同時(shí)心血管獲益顯著(zhù)。而尚未有研究證實(shí)在他汀治療的基礎上增加針對降低TG或升高HDL-C的治療可增加糖尿病患者獲益。因此，新指南指出，糖尿病合并血脂異常患者的干預靶點(diǎn)仍為L(cháng)DL-C，其目標水平同樣根據心血管疾病危險程度確定：高危患者的LDL-C水平應控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以?xún)龋３諬DL-C目標值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。

　　調脂藥物治療：強調中國特色，推薦中等強度他汀

　　考慮到糖尿病患者降脂治療帶來(lái)的顯著(zhù)獲益，如上文提到的CTT薈萃分析結果，LDL-C每降低1mmol/L，糖尿病患者的主要冠脈事件、冠脈血運重建、卒中及主要血管事件風(fēng)險分別顯著(zhù)下降22%、25%、21%和22%，降糖治療和降脂治療對糖尿病患者來(lái)說(shuō)，均是至關(guān)重要的。

　　對于降脂治療，新指南仍推薦首選他汀類(lèi)調脂藥物，對于糖尿病患者也是如此。根據我國人群的特點(diǎn)（糖尿病人群LDL-C水平不高、高強度和大劑量他汀耐受性差等），中等強度的他汀為他汀首選。事實(shí)上，中等強度他汀用于糖尿病患者的心血管獲益已得到了多項臨床研究證實(shí)。

　　SILHOUETTE研究中，辛伐他汀可改善糖尿病患者血脂譜，使LDL-C降低40.7%，甘油三酯和載脂蛋白B及sd-LDL顯著(zhù)降低。HPS研究糖尿病亞組分析（n=5936）顯示，辛伐他汀40mg治療5年可顯著(zhù)降低糖尿病合并高脂血癥患者主要血管事件風(fēng)險22%（P＜0.0001），其中未合并動(dòng)脈閉塞性疾病及治療前LDL-C＜3.0mmol/L患者的下降幅度更大，分別為33%和27%，同時(shí)不影響血糖控制。

　　此外，指南還強調，從調脂治療獲益的角度來(lái)說(shuō)，長(cháng)期堅持治療最為重要。這對他汀治療的安全性及經(jīng)濟性提出了更高的要求。2013年發(fā)表的一項網(wǎng)絡(luò )薈萃分析結果顯示，辛伐他汀的安全性評分高，耐受性良好。此外，在經(jīng)濟性方面，與高強度他汀相比，中等強度他汀價(jià)格更低，在保證有效調脂的基礎上，可減輕糖尿病伴高脂血癥患者長(cháng)期經(jīng)濟負擔。這些均表明中等強度他汀（如辛伐他汀20~40mg、阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg等）滿(mǎn)足長(cháng)期降脂治療對于安全性及經(jīng)濟性的臨床需求。

　　因此，總的來(lái)說(shuō)，本次指南關(guān)于糖尿病合并血脂異常患者的管理在治療上要求更加積極，推薦LDL-C≥1.8mmol/L的患者即啟動(dòng)他汀治療。而在他汀選擇方面，中等強度他汀心血管獲益確切，且安全性、經(jīng)濟性良好，是我國糖尿病患者的首選。