近日，上海浦東某婦幼保健院發(fā)錯藥事件鬧得沸沸揚揚，院方承認是一起醫療過(guò)失，護士錯將打胎藥發(fā)給力保胎孕婦，數月后孕婦流產(chǎn)。

　　發(fā)錯藥是否是導致孕婦流產(chǎn)的最直接因素目前還沒(méi)有定論，但醫院發(fā)錯藥的現象卻很值得關(guān)注，因為這不是個(gè)例，而是長(cháng)期存在的一個(gè)普遍問(wèn)題。

　　由此導致的后果也相當嚴重，婦產(chǎn)、兒科醫院尤甚。就以把打胎藥發(fā)給保胎孕婦事件就已經(jīng)多次出現在媒體的報道中。

　　據《看醫界》了解，某直轄市知名三甲婦嬰保健院，曾每年因為發(fā)錯藥導致的胎兒畸形30多起，醫院因此每年賠償幾百萬(wàn)元。沒(méi)辦法，醫院還專(zhuān)門(mén)為了應對官司成立了一個(gè)律師團隊，招聘了十幾個(gè)律師。

　　也就是說(shuō)，發(fā)錯藥一方面對患方造成了重大傷害，另一方面當事醫院也要承擔巨額賠償。

　　那么是什么原因導致發(fā)錯藥事件頻發(fā)呢？

　　據了解，藥品從藥房到患者（住院）手中一般要經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)步驟：首先由藥房調劑人員核對醫囑信息與處方，繼而調配藥品；再由另一位調劑人員核對并確定發(fā)藥；調配前調劑員應查看借藥登記表，并與領(lǐng)藥護士共同簽字。調配完的藥品應放在有病房號的取藥柜內，相鄰藥房藥品一定要分開(kāi)，以免發(fā)錯病房。在護士發(fā)藥過(guò)程中，要嚴格遵守“三查七對”。

　　但在這個(gè)過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節出錯，就有可能導致發(fā)錯藥事件。有的直接在藥房階段就配錯了藥，因此有的門(mén)診患者拿到的要就是錯的，有的則在護士階段將藥發(fā)錯。

　　而事實(shí)上發(fā)錯藥并不僅僅是某個(gè)藥師或護士粗心的問(wèn)題，而是標準的醫院管理問(wèn)題。

　　護士為什么能夠將米非司酮片發(fā)給保胎孕婦？自然是沒(méi)有進(jìn)行認真的三查：操作前查、操作時(shí)查、操作后查；和七對：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時(shí)間、查對濃度、查對用法。

　　雖然院方稱(chēng)護士為新工作不久，但管理上的疏忽將問(wèn)題推給護士經(jīng)驗不足是說(shuō)不過(guò)去的。

　　據悉，浦東衛計委就此嚴肅批評了當事醫院，醫院對科室護士長(cháng)政誡勉談話(huà)，并予以獎金扣罰。

　　那么發(fā)錯藥的問(wèn)題可以通過(guò)加強醫院管理避免嗎？事實(shí)上是可以的。

　　以上述曾經(jīng)每年因發(fā)錯藥賠患者幾百萬(wàn)的某直轄市知名三甲婦嬰保健院為例，通過(guò)信息化系統等手段提升管理水平后，該醫院兩年沒(méi)有發(fā)錯一瓶藥。