24條地方醫改試點(diǎn)經(jīng)驗推廣落地

　　建立強有力的領(lǐng)導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)工作機制；破除以藥補醫，建立健全公立醫院運行新機制；建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度……中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳近日轉發(fā)《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》，意見(jiàn)總結來(lái)自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫改試點(diǎn)共8個(gè)方面24條經(jīng)驗。

　　新醫改帶來(lái)了哪些“健康紅利”？

　　新一輪醫改帶來(lái)了一系列“健康紅利”：基本醫療保險參保率穩固在95%以上，覆蓋人口超過(guò)13億人；2016年城鄉居民醫保財政補助標準達到人均420元；基本公共衛生服務(wù)均等化程度大幅提升，實(shí)施12大類(lèi)45項國家基本公共衛生服務(wù)項目；全國已有超過(guò)一半的縣開(kāi)展基層首診試點(diǎn)，縣域內就診率達80%以上；個(gè)人衛生支出占衛生總費用比重持續下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本醫療衛生服務(wù)可及性明顯提升，80%的居民15分鐘能夠到達醫療機構；全國1977個(gè)縣（市）全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革，公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市擴大到200個(gè)；人均預期壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲。

　　意見(jiàn)指出，從8個(gè)方面運用典型經(jīng)驗，推動(dòng)醫改向縱深發(fā)展：建立強有力的領(lǐng)導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)工作機制，為深化醫改提供組織保障；破除以藥補醫，建立健全公立醫院運行新機制；發(fā)揮醫保基礎性作用，加強對醫療服務(wù)的外部制約；推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，建立現代醫院管理制度；建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性；以家庭醫生簽約服務(wù)和醫療聯(lián)合體為重要抓手，加快分級診療制度建設；充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，改善群眾就醫體驗；發(fā)展和規范社會(huì )辦醫，滿(mǎn)足多元化醫療服務(wù)需求。

　　意見(jiàn)明確，加大推廣力度，增強深化醫改的主動(dòng)性和創(chuàng )造性。高度重視推廣工作，因地制宜探索創(chuàng )新，加強對推廣工作的督查指導，切實(shí)做好宣傳工作。今后還要加大督促檢查力度，進(jìn)一步總結各地創(chuàng )造的成熟經(jīng)驗，及時(shí)上升為政策。

　　八年新醫改如何再攻堅？

　　中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳近日轉發(fā)《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》，并發(fā)出通知，要求各地區各部門(mén)結合實(shí)際認真貫徹落實(shí)。

　　設立醫保基金管理中心

　　意見(jiàn)：可開(kāi)展設立醫保基金管理中心的試點(diǎn)，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫保支付標準談判，定點(diǎn)機構的協(xié)議管理和結算等職能。

　　國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛計委體制改革司司長(cháng)梁萬(wàn)年：將醫保基金監督管理、醫療服務(wù)價(jià)格談判、藥品耗材聯(lián)合采購與結算、醫療服務(wù)行為監管、醫保信息系統建設等職責合為一體，由一個(gè)機構統一行使，有利于實(shí)現基本醫保基金的統籌管理，有利于發(fā)揮醫保對采購藥品的集中支付功能，通過(guò)量?jì)r(jià)掛鉤降低藥品價(jià)格，也有利于加強對醫院和醫生的監督制約、規范服務(wù)行為。特別是有利于促進(jìn)形成醫保和醫改政策協(xié)同，加快構建大健康的格局。

　　公立醫院取消藥品加成

　　意見(jiàn)：積極穩妥推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革，在確保公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加的前提下，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的要求，分類(lèi)指導理順不同級別醫療機構間和醫療服務(wù)項目的比價(jià)關(guān)系。

　　梁萬(wàn)年：所有公立醫院取消藥品加成，統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價(jià)水平，同步調整醫療服務(wù)價(jià)格。通過(guò)規范診療行為，降低藥品和耗材費用等騰出空間，動(dòng)態(tài)調整醫療服務(wù)價(jià)格。

　　推進(jìn)家庭醫生+分級診療

　　意見(jiàn)：推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)。組建以家庭醫生為核心、專(zhuān)科醫師提供技術(shù)支持的簽約服務(wù)團隊，向居民提供長(cháng)期連續的基本醫療、公共衛生和健康管理服務(wù)。

　　梁萬(wàn)年：可引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，簽約居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診，若到組合外就診須由家庭醫生轉診。

　　推廣互聯(lián)網(wǎng)+健康醫療

　　意見(jiàn)：當前，互聯(lián)網(wǎng)與醫療正在深度融合，分享經(jīng)濟在醫療領(lǐng)域獲得延伸拓展。浙江省杭州市等地在借助信息化改善醫療服務(wù)方面的經(jīng)驗證明，“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫療”理念是推動(dòng)實(shí)現分級診療成功落地的技術(shù)保障，也是改善群眾就醫體驗的有效途徑。

　　梁萬(wàn)年：互聯(lián)網(wǎng)思維可助力加強健康信息基礎設施建設，在醫療衛生服務(wù)體系改革中發(fā)揮技術(shù)支撐的作用。構建互通共享、業(yè)務(wù)協(xié)同的國家、省、市、縣四級人口健康信息平臺，完善以居民電子健康檔案、電子病歷、電子處方等為核心的基礎數據庫，打通各類(lèi)醫療衛生機構數據資源共享通道……一系列“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫療”經(jīng)驗應該得到進(jìn)一步推廣和應用。

　　績(jì)效考核以公益性為導向

　　意見(jiàn)：推進(jìn)薪酬制度改革。建立以公益性為導向的績(jì)效考核機制，薪酬在保持現有水平的基礎上實(shí)現適度增長(cháng)。

　　梁萬(wàn)年：地方可以結合實(shí)際，按有關(guān)規定合理確定公立醫院薪酬水平，逐步提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例。

　　地方經(jīng)驗如何啃醫改的硬骨頭？

　　新一輪醫改爬坡過(guò)坎，地方經(jīng)驗在破解醫改難題方面的有效探索引發(fā)各方關(guān)注。

　　降藥價(jià)補醫價(jià)

　　福建三明市：公立醫院建立科學(xué)補償機制，所有公立醫院取消藥品加成，通過(guò)實(shí)行藥品限價(jià)采購、嚴格控制醫師處方權和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節的水分。對于作為影響藥價(jià)基礎性環(huán)節的藥品流通領(lǐng)域，推行公立醫院藥品采購“兩票制”，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)為配送負總責，實(shí)行全區域統一配送。同時(shí)調整醫療服務(wù)價(jià)格，醫保同步跟進(jìn)。

　　分級診療制度

　　上海：為促進(jìn)居民基層首診，啟動(dòng)試點(diǎn)“1+1+1”簽約服務(wù)組合，即居民在與1位家庭醫生簽約的基礎上，再選擇1家區級、1家市級醫院就診。簽約居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診，若需至組合外就診必須由家庭醫生轉診，實(shí)現“硬綁定”。

　　江蘇：組建以?xún)蓚€(gè)三甲醫院為核心的省級醫療集團，吸納城區二級以上醫院、專(zhuān)科醫院和社區衛生服務(wù)機構，組建縱向一體化的醫療集團，成立社區衛生管理中心，醫療集團發(fā)揮核心醫院資源優(yōu)勢，與社區衛生服務(wù)機構展開(kāi)管理幫扶、技術(shù)合作、派駐醫生和人員培訓等工作。

　　績(jì)效分配傾斜

　　江蘇：公立醫院在制定單位內部績(jì)效工資發(fā)放項目時(shí)，設立崗位津貼、生活補貼、科研津貼、醫療衛生職業(yè)津貼、延時(shí)加班補貼、值班補貼、夜班補貼等項目。在具體分配時(shí)，重點(diǎn)向臨床一線(xiàn)、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險度高和貢獻突出等醫務(wù)人員傾斜。

　　上海：在對院長(cháng)績(jì)效考核方面，從社會(huì )滿(mǎn)意、管理有效、資產(chǎn)運營(yíng)、發(fā)展持續、職工滿(mǎn)意等五個(gè)目標維度選取23個(gè)評價(jià)指標，考核結果直接作為院長(cháng)年度績(jì)效獎懲的重要依據。

　　取消藥品加成要體現就醫成本降低

　　中辦國辦此次印發(fā)的《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》中，明確提出所有公立醫院藥品取消加成。

　　這對飽受“看病貴”之苦的國人來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是個(gè)值得期待的好消息。其實(shí)，公立醫院取消藥品加成，2012年起便已在全國多地試點(diǎn)，兩年后改革試點(diǎn)擴大到千余個(gè)，取得顯著(zhù)效果。

　　但是，從輿論的反響看，也有些人對此仍存擔憂(yōu)，其中主要的擔心是按下葫蘆又起瓢，怕看病費用此消彼長(cháng)，而這種擔憂(yōu)不無(wú)現實(shí)的鏡鑒，如深圳自2012年就全部取消公立醫院藥品加成，但兩年后，當地醫管中心負責人卻表示，由于藥品漲價(jià)等因素，“市民感覺(jué)總體醫療費用沒(méi)變化甚至漲了”。

　　取消公立醫院的藥品加成，本意是要解決社會(huì )反應強烈的“看病貴”，但藥品零差價(jià)了，看病費用卻并未隨潮落而降，這顯然不正常，但其中的邏輯也不難理解，過(guò)去公立醫院之所以要藥品加成，除了政策許可外，根本原因還在于財政支持缺位，一些醫院運營(yíng)費用的八九成都要靠自己創(chuàng )收，有的醫院藥費收入竟達總營(yíng)收的五成以上。過(guò)去輿論一味抨擊公立醫院的“創(chuàng )收沖動(dòng)”，稱(chēng)其“見(jiàn)利忘義”，實(shí)際醫院很大程度上是為政策的偏差背鍋。

　　當政策導向迫使公立醫院棄置公益而走向完全市場(chǎng)化時(shí)，就很難苛求其不在藥品加價(jià)提成上謀取利益。即便堵住了賺藥品差價(jià)的路，醫院也會(huì )通過(guò)其他手段轉嫁成本，“羊毛出在羊身上”，最終買(mǎi)單的還是患者。

　　其實(shí)，當輿論的聚焦點(diǎn)盯在“取消藥品加成”上時(shí)，忽略了其背后更多的政策配套支撐，如統籌政府補償政策，同步調整醫療服務(wù)價(jià)格等。單從醫療服務(wù)價(jià)格而言，實(shí)際是有升有降，即降低藥品、耗材，以及大型醫療設備治療和檢驗等價(jià)格，而體現醫務(wù)人員技術(shù)與服務(wù)價(jià)值的價(jià)格則要重點(diǎn)提高。這實(shí)際意味著(zhù)，不但要削弱醫院對藥品、檢驗等的依賴(lài)，同時(shí)要提升專(zhuān)業(yè)醫療技術(shù)水平，靠醫技贏(yíng)得市場(chǎng)。

　　但無(wú)論醫療服務(wù)價(jià)格怎樣調整，其最終落腳點(diǎn)還在于破解“看病貴”難題，降低醫療總成本，減輕患者負擔，同時(shí)提升醫療服務(wù)質(zhì)量，讓百姓享受到公立醫療的福祉。

　　由此而論，取消藥品加成只是公立醫院綜合改革的第一步，其成效如何，則取決于配套改革能否跟上，這不僅要重構公立醫院內部的運行機制，也涉及政府與醫院的關(guān)系重塑。政府在構建公共醫療服務(wù)方面的擔當必須及時(shí)補位，否則，只有醫院唱獨角戲，這出戲恐怕也難唱好。