1999年，美國醫(yī)學研究院（InstituteofMedicine，IOM）發(fā)布了題為“ToErrisHuman：BuildingaSaferHealthSystem”的研究報告。這篇報告調查了美國醫(yī)院住院部的患者安全問題，指出美國每年有9.8萬人死于醫(yī)療差錯（medicalerror），而這些錯誤本是可以避免的。

　　這篇里程碑式的文章在當時引起了極大的轟動，使患者安全問題成為了全民討論的熱點，也推動當時的醫(yī)療質量改革。之后，醫(yī)院感染和醫(yī)療錯誤備受關注，而誤診（diagnosticerror）問題卻漸漸被忽視。

　　今年9月22日，IOM又發(fā)表了題為“ImprovingDiagnosisinHealthCare”（改善醫(yī)療中的診斷）的研究報告。這項報告顛覆了人們對于誤診的認識，并且和十五年前一樣，迅速成為討論的焦點。

　　這一次，來自IOM的21位醫(yī)生、研究者和醫(yī)療政策領導人組成多學科委員會，歷時一年對誤診進行了深入研究。其研究范圍也從醫(yī)院的住院部擴大到整個醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)，對于診斷錯誤帶來的危害、損失和改進方式都進行了分析。

　　每個人一生都會經(jīng)歷至少一次誤診

　　美國醫(yī)學研究院（IOM）認為，在對的時間得到正確的診斷至關重要。但目前對于誤診的關注較少，這是現(xiàn)代醫(yī)療中的一個盲點，而這個盲點很有可能造成不可挽回的后果。

　　報告中指出，幾乎每個人的一生中都會經(jīng)歷至少一次誤診。每年，門診病人的診斷中有5%屬于誤診，而每十個死于醫(yī)療錯誤的患者中就有一個是誤診造成的。

　　從患者方面來說，誤診不僅會帶來很多副作用，嚴重時還會危及生命。去年九月，托馬斯·埃里克·鄧肯（ThomasEricDuncan）感染了埃博拉病毒，但是達拉斯醫(yī)院將其診斷為竇炎。鄧肯兩天后出院，之后情況越來越糟，最后不治身亡。鄧肯是美國出現(xiàn)的首例埃博拉病毒感染者，當時在美國國內引起了極大的恐慌。

　　而醫(yī)院方面也會為誤診付出巨大的代價。報告估計，平均每次誤診醫(yī)院要賠償386849美金，誤診造成的死亡是其他死亡賠償費用的兩倍。

　　醫(yī)院無記錄，難以學習改進

　　照理來說，既然誤診發(fā)生如此頻繁，后果又這么嚴重，醫(yī)院和各類醫(yī)療機構應該早已形成了一種應對體系來避免誤診。

　　遺憾的是，IOM在進行這項研究時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對于誤診的記錄少之又少，搜集極為困難，更別提應對體系了。

　　其原因就在于此類誤診并不在標準的醫(yī)療報告范圍之內。沒有強制性的要求，醫(yī)院對這類記錄自然也難上心。另外，以前誤診還是尸檢報告的一項內容，但是現(xiàn)在的尸檢報告也漸漸沒有了它的一席之地。

　　報告中搜集的很多誤診案例都是在一些醫(yī)患糾紛案中發(fā)現(xiàn)的，巨額索賠案中誤診出現(xiàn)較多，這也證明了誤診確實會給醫(yī)院帶來巨大損失。

　　除了重視不足導致的資料匱乏之外，誤診也很難判別。

　　美國華盛頓城市研究所（UrbanInstitute）研究員羅伯特·伯倫森（RobertBerenson）是該報告的撰稿人之一。他說：“有些人因誤診而死，但他們到死都沒有發(fā)現(xiàn)最開始的診斷是錯誤的。因為誤診比治療錯誤更難判斷。”不光是患者沒發(fā)現(xiàn)，很多情況下可能醫(yī)院也找不出原因。

　　如果醫(yī)院和各類醫(yī)療機構有誤診和其后果的記錄，至少醫(yī)護人員還可以從錯誤中學習、改進。報告中也指出，這樣做并不是要求醫(yī)院強制報告，或追究某個人的責任，而是為了提高診斷質量。

　　誤診該怪誰？

　　以前人們想當然地認為，診斷不就是醫(yī)生做出來的嗎？診斷出錯，當然是醫(yī)生的責任。“ImprovingDiagnosisinHealthCare”一文則完全顛覆了這種認知。

　　報告中指出誤診并不能全怪在醫(yī)生頭上。診斷過程并不是一個醫(yī)生用腦袋想一想就能完成的，這是一個很多人參加的體系。除了醫(yī)生之外，整個醫(yī)療團隊、醫(yī)療信息技術設施甚至患者的描述都會影響到最后的診斷結果。

　　就拿電子病歷來說，它的確方便了醫(yī)護人員，但這些電子記錄也正是高效、正確診斷的一大障礙。此類電子系統(tǒng)往往采用自動填寫功能，由于各醫(yī)生辦公室的系統(tǒng)之間可能不兼容，很有可能導致信息錯誤。但如果人工來輸入，這項工作又太過繁重，輸入數(shù)據(jù)所用的時間比用在患者身上的時間還要多。

　　另外，電子病歷系統(tǒng)在遇到非正常的診斷結果時會有提醒，但是受訪的醫(yī)護人員中有70%表示他們遇到的異常過多，根本忙不過來全部改正。

　　此外，由于醫(yī)院體制問題，每個醫(yī)生分配給每位患者的時間都相當有限。這就可能造成了解不充分，也會對診斷結果產(chǎn)生影響。而從醫(yī)生自身來說，其個人經(jīng)驗，尤其是近期的坐診經(jīng)驗也有可能影響診斷。

　　發(fā)起IOM這項研究的馬克·格萊伯（MarkGraber）說：“我進行這項研究并不是要怪誰，而是要了解錯誤是怎樣出現(xiàn)的以及如何避免。”其實就連IOM委員會成員中的醫(yī)療專家也會出現(xiàn)誤診。鮑爾說：“我們當中很多人也會出現(xiàn)誤診。”

　　醫(yī)護人員之間加強合作

　　既然整個醫(yī)療體系和患者都對誤診有責任，那么要減少誤診，各個部門都該積極想出應對的辦法。

　　22日的報告值得醫(yī)療系統(tǒng)中的每個人（從程序員、醫(yī)生到患者）深思。報告建議，醫(yī)療提供者（醫(yī)生、護士、實驗室研員等）之間要應更好地協(xié)作，在鑒別、分析和實施上尋求更好的方式。德國一項研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員之間的合作可以互相糾正錯誤、填補知識漏洞并發(fā)現(xiàn)診斷推理中的缺陷。

　　另外，患者也應該加入到這種合作中來。很多時候醫(yī)患之間的信息交流也是誤診的一個重要原因。因此，醫(yī)療供應者應更認真對待患者的抱怨，聽取他們的描述并鼓勵他們發(fā)問。這樣一來，醫(yī)生單位時間問診的病人減少，可能會影響到收入?？紤]到這一點，醫(yī)院也應該相應地調整醫(yī)生薪資問題，鼓勵醫(yī)生傾聽。

　　患者——解決問題的關鍵

　　美國醫(yī)學研究所（IOM）委員會主席約翰·鮑爾（JohnBall）認為“患者是解決問題的關鍵”。但是患者不像醫(yī)生那樣在行，沒辦法判斷診斷是否正確，甚至一位誤診的幸存者稱，就算知道診斷出了錯，也不知道如何應對。

　　22日的報告指出，患者應該對自己負責，不僅要及時掌握自己所有醫(yī)療記錄，還要有思考，善于向醫(yī)生發(fā)問。

　　加州的佩吉·扎克曼因嚴重貧血就醫(yī)，醫(yī)生告訴她是胃潰瘍。按胃潰瘍來治療并沒有任何起色，八個月后，化驗發(fā)現(xiàn)她得的是晚期腎癌。

　　幸運的是，佩吉的癌癥治療很有效。之后她才看到了自己的醫(yī)療記錄，里面的病理學報告在一開始就排除了她得胃潰瘍的可能。“我以前從沒生過病，也不知道怎么辦”，佩吉說。

　　12年后，佩吉成為了一名醫(yī)療志愿者，她跟自己服務的患者說的最多的就是要及時拿到自己的醫(yī)療記錄，這樣才知道問醫(yī)生什么。

　　猶他大學醫(yī)學院病理學教授邁克爾·科恩（MichaelCohen）也是該報告的作者之一，他也認為患者是解決問題的關鍵?？贫髡f。“這是給患者的機會，在維護自己利益的同時，也對醫(yī)療提供者做出的診斷提出質疑。”

　　海倫·哈斯克爾（HelenHaskell）15歲的兒子就是死于醫(yī)療錯誤，之后她便建立了反抗醫(yī)療錯誤媽媽協(xié)會（MothersAgainstMedicalError）。海倫認為患者需要方便快捷的通道來了解自己的醫(yī)療記錄，尤其是醫(yī)院的記錄，另外患者也應該不停發(fā)問。“很多人不知道問什么”，海倫說，“有沒有可能是其他什么?。窟@個診斷跟我所有癥狀都相符嗎？就是兩個很好的問題。”如果真的問出什么問題，患者完全可以另找大夫來確認。

　　看到這份報告，海倫很高興團隊合作和醫(yī)患交流越來越被重視。

　　醫(yī)院——加強教育、收集數(shù)據(jù)

　　既然維持現(xiàn)狀代價沉重，美國醫(yī)學研究所（IOM）委員會建議醫(yī)院加強與診斷過程相關的教育和培訓。這包括給醫(yī)生提供最新的基于證據(jù)的指導方針、認證和授權項目，從整體上提高醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力。

　　對于醫(yī)療機構數(shù)據(jù)不足的情況，美國醫(yī)學研究所委員會也呼吁各醫(yī)院能夠積極主動地收集誤診記錄。醫(yī)院之間共享這些數(shù)據(jù)，不僅給教育和培訓醫(yī)生提供了事實材料，也可以給醫(yī)院提供一個全面的參考。

　　專家稱只有極少數(shù)醫(yī)院采用了這類政策。這是因為，很多醫(yī)生會害怕揭露誤診會給自己和同事帶來不好的后果。這是醫(yī)院文化上的問題。目前有些醫(yī)院在進行文化轉變，鼓勵醫(yī)生和其他員工不用擔心受罰，把自己知道的潛在隱患都說出來。這樣的氛圍對于收集相關數(shù)據(jù)，改進診斷質量都大有裨益。

　　政府——政策和資金支持

　　除了醫(yī)院、醫(yī)生和患者之外，政府也應該在政策和資金上給予支持。

　　報告中指出，政府應該從法律層面來督促醫(yī)院重視誤診，比如將其列入標準醫(yī)療報告之內等。從法律的高度促使醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)、揭露并改正診斷錯誤，這樣才能引起足夠的重視。

　　另外，報告還呼吁政府設立研究項目并給予資金支持。從政府的層面來收集數(shù)據(jù)、進行分析，比如用尸檢報告來定量分析等，自然可以給各醫(yī)療機構一個更全面的參考。

　　從新科技上尋找解決工具

　　報告中指出，醫(yī)生腦子里不可能有所有的答案，這沒人能做到。但是醫(yī)療提供者可以利用一些技術手段（如一些“決策支持”工具）來列出所有可能的診斷結果。

　　VisualDxSystem是一款病狀表征決策支持系統(tǒng)。其資料庫中包含上萬個醫(yī)學圖像和超過600種疾病條件組合，可以根據(jù)患者的癥狀進行迅速診斷，并列出其可能的治療方式。VisualDx最近還和一家領先的誤診保險公司簽訂了一項協(xié)議，保險公司會給使用VisualDx的投保人提供折扣。

　　從認知上改變

　　美國患者安全基金會首席執(zhí)行官TejalGandhi是這份報告的校對者之一。她認為，這項報告顛覆了人們對誤診的認識，需要政府、醫(yī)療機構、醫(yī)護人員和患者改變對誤診的認識。只有從認知上轉變才能找到解決的要點。

　　而認知的改變并不是輕易就能做到的。這里面需要很多判斷，還有很多事后偏差：當你知道結果是什么的時候，很容易看到誤診的問題，但是身在其中卻很難辨別。

　　醫(yī)護人員之間加強合作、改進醫(yī)療系統(tǒng)、給患者提供及時醫(yī)療記錄，這才是改變游戲的方式。這項報告是解決誤診難題的一個里程碑，但它提出的改進方案才剛剛開始。