創(chuàng )下醫保“湛江模式”的廣東省湛江市，再次在醫保監管上進(jìn)行創(chuàng )新。該市醫保第三方支付評審服務(wù)中心14日正式掛牌運行，中心由企業(yè)設立，以政府全權委托服務(wù)的形式，獨立進(jìn)行醫保基金審核評價(jià)及參保人服務(wù)等工作。

　　該中心由廣州中公網(wǎng)醫療信息科技有限公司設立。公司負責人孫迪草介紹，作為獨立的社會(huì )化專(zhuān)業(yè)審核服務(wù)機構，中心根據醫保部門(mén)確定的服務(wù)內容、服務(wù)標準及評審規則，獨立進(jìn)行醫保基金審核、支付、評價(jià)，業(yè)務(wù)全程接受政府相關(guān)部門(mén)的檢查和審計，評審情況向社會(huì )公開(kāi)。

　　孫迪草說(shuō)，中心通過(guò)大數據技術(shù)手段，對每一筆醫保費用進(jìn)行審核，結果交由醫保部門(mén)進(jìn)行核定與支付，在此過(guò)程中核減不合理支出，減少“跑冒滴漏”現象，數據分析結果也可為醫保政策調整提供決策支持。

　　這是醫保“湛江模式”的進(jìn)一步完善創(chuàng )新。2009年，湛江整合新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項制度，建立全市統一的城鄉居民醫療保險制度，并引入商業(yè)保險參與管理；2012年又率先開(kāi)展城鄉大病保險，逐步走出了一條“城鄉一體、市級統籌、商保參與、診療規范、大病保險”的醫保新路子。這一模式已在全國多地推廣復制。

　　據湛江市社會(huì )保險基金管理局局長(cháng)馮志強介紹，醫保“湛江模式”不斷完善，醫療保障水平不斷提高的同時(shí)，經(jīng)辦力量、監管手段、服務(wù)水平等方面，與迅速增長(cháng)的醫保需求仍然存在較大差距。特別是醫保費用不合理支出的較快增長(cháng)，造成對多數參保人的不公平，引入第三方專(zhuān)業(yè)服務(wù)機構成為迫切需求。

　　“控制醫保費用不合理支出，是設立評審中心的第一目標。”馮志強說(shuō)，2013年湛江即引入中公網(wǎng)公司進(jìn)行醫保智能審核體系建設，兩年多來(lái)“控費成績(jì)喜人”，多家醫院醫保費用支出年增長(cháng)率降至個(gè)位數，有的轉為負增長(cháng)。此次設立中心，進(jìn)一步提升其獨立性，“以中立促公平”。

　　記者了解到，湛江醫保第三方支付評審服務(wù)中心還將通過(guò)建設醫保支付價(jià)格庫、參保人健康檔案等手段，開(kāi)展就診指引、醫療質(zhì)量評價(jià)、健康管理等服務(wù)，輔助醫療機構提升管理水平，為參保人提供醫保及健康關(guān)懷服務(wù)。

　　國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、中山大學(xué)社會(huì )保障研究中心主任申曙光認為，此舉有望打造醫保“湛江模式”的“2.0版本”，由粗糙式管理向精細化管理進(jìn)化，在強化醫保支付監控的同時(shí)，為分級診療提供科學(xué)依據，從而推動(dòng)三醫(醫保、醫藥、醫療)聯(lián)動(dòng)和醫療資源的合理配置。