近日，中國裁判文書(shū)網(wǎng)上公布的一份北京永安堂醫藥連鎖有限責任公司與張某醫療損害責任糾紛二審民事判決書(shū)在互聯(lián)網(wǎng)上鬧得沸沸揚揚，因為該判決書(shū)顯示因為疑似超量使用中藥半夏導致尿毒癥醫療損害案，法院判決被告承擔477萬(wàn)元全額賠償。

　　這份近乎天價(jià)賠償的二審判決書(shū)，不僅讓整個(gè)醫藥界一片嘩然，也在醫事法律界炸開(kāi)了鍋。因為醫藥界超常規劑量用藥在臨床中廣泛存在，而中醫藥界超越藥典劑量使用中藥也比比皆是。

　　這個(gè)案例的全責巨額賠償生效判決對于整個(gè)醫藥界、醫事法律界具有極大的示范效應，其后續影響是巨大的。因此對于這個(gè)案例的判決進(jìn)行評估與分析，不僅有助于幫助醫療機構、醫藥從業(yè)人員今后規范診療，最大限度的避免醫療損害的發(fā)生有積極意義，而且對于今后從事醫事法律的人員以及法官正確評判醫療侵權致人損害的責任承擔也有著(zhù)深遠的作用。

　　現在讓我們一起來(lái)回顧一下這個(gè)案件，看看被告究竟存在什么樣的過(guò)錯，法院的判決被告承擔全責的證據是否充分，被告究竟應該承擔怎樣的責任？

　　2011年10月25日，患者張某因胸悶氣短渾身乏力，前往被告永安堂醫藥公司王府井中醫診所進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為“肝血虛、胸痹、心腎不交”，并開(kāi)具了一個(gè)7日處方，處方含半夏40g。服藥七日后，再次前往被告處就醫，經(jīng)診斷為“氣虛氣滯、胸悶氣短、動(dòng)則加重”，并另開(kāi)具一個(gè)3日處方，囑“如效不顯及時(shí)去醫院就醫”。原告自訴服用后癥狀加重后停藥。

　　20天后，即2011年11月15日，原告到北京協(xié)和醫院就診，行全血細胞分析、腎功能、心臟3項檢查，檢驗結果顯示肌酐嚴重超標、血紅蛋白嚴重低下。后就診于多家醫院，最終診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。原告將被告告上法庭，原告認為被告違反診療常規，在明知處方中藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進(jìn)行充分告知說(shuō)明，而且在未進(jìn)行腎功能檢測的前提下，超劑量用藥導致腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。索賠醫療費、誤工費、營(yíng)養費、殘疾賠償金、后續治療費、精神損害費共計約650萬(wàn)元。

　　一審法院委托北京博大司法鑒定所就被告對原告的診療行為是否存在醫療過(guò)錯、醫療過(guò)錯與原告損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定，鑒定結論為醫方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出規定范圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關(guān)資料依據欠充分，不能確定；但加重腎損害/負擔的可能性不能排除，應考慮存在一定缺陷。

　　關(guān)于醫方醫療行為與張X損害后果因果關(guān)系參與度，被鑒定人張X目前診斷為“慢性腎病，尿毒癥期（腎衰）”。其疾病是自身疾病發(fā)生發(fā)展所致，還是原有一定疾病用藥治療后加重了腎損害，還是用藥所致腎損害，由于治療前沒(méi)考慮進(jìn)行相關(guān)檢查，了解腎功能情況，給鑒定帶來(lái)一定困難。醫方的醫療過(guò)失與張X的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系。一審法院以此認定被告對于原告的尿毒癥后果承擔全責，判決被告賠償原告醫療費等約477萬(wàn)元，被告不服提起上訴，二審法院維持原判。

　　要認定該案被告是否應該承擔原告尿毒癥結果的全責，必須要搞清楚幾個(gè)問(wèn)題：第一，半夏藥材的使用與危害；第二，原告的慢性腎功能損害以及尿毒癥與被告中藥處方是否存在因果關(guān)系？第三，被告在診治中是否存在過(guò)失？

　　首先，我們來(lái)看看半夏是一味什么藥物？半夏為天南星科植物半夏的干燥塊莖，性味辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)。具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，外用消腫止痛的功效。臨床多用于濕痰冷飲、咳喘痰多、痰厥頭痛、頭暈不眠、嘔吐、反胃、胸膈脹滿(mǎn)、癰腫不消、梅核氣、瘰疬痰。《中華人民共和國藥典》推薦劑量為3-9克，同時(shí)“凡例”部分第27條載明“飲片的【用法與用量】，除另有規定外，用法系指水煎內服；用量系指成人一日常用劑量，必要時(shí)可根據需要酌情增減。”，而東漢醫學(xué)家張仲景所著(zhù)的《傷寒論》、《金匱要略》作為目前中醫藥大學(xué)普遍使用的經(jīng)典教材，其在《傷寒論》中收載的“半夏瀉心湯”、《金匱要略》收載的“瓜蔞薤白半夏湯”原方中半夏劑量均為半升（相當于現代劑量100克以上），由此可見(jiàn)被告醫生治療胸痹使用《金匱要略》的“瓜蔞薤白半夏湯”加減的處方中半夏用量40克有據可依，并不能因為超過(guò)藥典推薦劑量就認定其超劑量使用半夏。

　　筆者查閱了中國知網(wǎng)、萬(wàn)方數據庫、維普期刊數據庫1989年至今的醫學(xué)文獻，發(fā)現7篇與半夏不良發(fā)應有關(guān)的報導，只有“半夏臨床新用及不良反應”一文提及半夏超量服用或長(cháng)期服用可引起慢性中毒，引起腎臟代償性增大的文獻，而且該文談及半夏新用的17類(lèi)病癥，其中14類(lèi)病癥使用的是生半夏。《藥典》規定，內服一般給付炮制品，根據《北京市中藥飲片調劑規程》的規定，半夏屬于處方直寫(xiě)藥名即付炮制的品種，即處方上如果寫(xiě)藥名為“半夏”，實(shí)際應付為“法半夏”，而炮制后半夏毒性大大降低。而其他文獻包括高等教育出版社出版的全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥藥理學(xué)》在內均未見(jiàn)有半夏導致腎功能損害的報導。這與鑒定分析意見(jiàn)中陳訴的“其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關(guān)資料依據欠充分”一致。

　　同時(shí)原告在被告處就診服藥兩月后在石家莊腎病醫院接受住院治療，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、腎性貧血、腎性高血壓。根據人民衛生出版社出版的七年制臨床醫學(xué)使用教材《內科學(xué)》對于慢性腎小球腎炎是這樣的描述的“慢性腎小球腎炎是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)為病程長(cháng)、起病前多有一個(gè)漫長(cháng)的無(wú)癥狀尿異常期，然后緩慢持續進(jìn)行性發(fā)展，可有不同程度的腎功能減退，最終至慢性腎衰竭”，由此可見(jiàn)，原告服藥后二十天出現腎衰，進(jìn)而診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎衰與權威醫學(xué)書(shū)籍定義的“病程長(cháng)”、“漫長(cháng)的無(wú)癥狀尿異常期”診斷不符，其慢性腎小球腎炎、慢性腎衰不能認定為被告藥物所致，其鑒定意見(jiàn)也僅僅認為其加重腎損害／負擔的可能性不能排除，而非導致直接導致腎損害的發(fā)生的可能性不能排除。

　　那么在原告診治過(guò)程中，被告是否存在醫療過(guò)失呢？我們再來(lái)看看鑒定意見(jiàn)的陳訴：依據現有的鑒定資料未見(jiàn)醫方對前來(lái)就診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，包括就診時(shí)間、科別、中醫四診情況、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處置意見(jiàn)，診斷依據不明確，病歷采集過(guò)于簡(jiǎn)單，存在不足。用藥時(shí)應建議其行相關(guān)輔助檢查，以期進(jìn)一步明確診斷或排除相關(guān)疾病，認為醫方注意義務(wù)存有不到位之處，存在一定缺陷和不足。由鑒定意見(jiàn)可知，醫方存在的僅僅是注意義務(wù)不足的缺陷。最后鑒定意見(jiàn)認為其所用藥物直接造成腎損害的情況根據目前的研究結果和相關(guān)資料依據欠充分，不能確定；但加重腎損害/負擔的可能性不能排除，應考慮存在一定缺陷，由此得出被告診療行為存在一定缺陷的鑒定結論。

　　那么我們再來(lái)看看判定被告侵權責任的承擔應當具備哪些要件？第一，被告要有過(guò)錯；第二，原告要有損害結果；第三，過(guò)錯與損害結果之間要存在因果關(guān)系。

　　就本案而言，目前并沒(méi)有證據證明被告使用的藥物直接導致原告慢性腎功能損害的后果，同時(shí)其因果關(guān)系也沒(méi)有為鑒定意見(jiàn)所證實(shí)，因為原告并沒(méi)有提供在被告處就診前腎功能正常的證據。而且北京博大司法鑒定所向法院出具復函稱(chēng)“其與張X損害后果之間具有一定因果關(guān)系的可能性不能排除，我所的評估意見(jiàn)傾向于具有一定因果關(guān)系”，也就是說(shuō)作為專(zhuān)業(yè)的醫療過(guò)錯鑒定機構尚不能判斷其藥物導致了腎損害的因果關(guān)系，那么法院又憑借什么證據認定原告的腎損害結果是由被告導致的呢？由此可見(jiàn)，一二審法院判定被告承擔全責屬于認定事實(shí)錯誤，其判決缺乏事實(shí)和法律依據，醫療機構僅僅應該在自己未盡到必要的注意義務(wù)范圍內承擔相應責任。

　　同時(shí)法院要求一次性支付二十年的后續醫療費和營(yíng)養費也有違常理，眾所周知，后二十年的后續醫療費以及營(yíng)養費是預期將要發(fā)生的費用而并非必然發(fā)生的費用，那么法院要求一次性支付未來(lái)二十年可能發(fā)生的費用也缺乏依據。一般法院的做法是在明確被告過(guò)錯比例的前提下，計算后期可能發(fā)生的費用分期支付，或者建議原告待后續費用實(shí)際發(fā)生后再行主張，這樣的做法才能彰顯法律的公平與正義。

　　當然在此案中，被告方在舉證抗辯方面，從判決書(shū)載明情況看，也存在很多遺憾，許多對于被告非常有利的證據未能收集和提交，再加之提交的專(zhuān)家證言因為證人未能出庭而被法庭不予采信等等，讓該案在醫療損害責任承擔的抗辯上失去了強有力的證據支撐。

　　綜上所述，該案從判決書(shū)載明的情況看，判決被告承擔原告慢性腎功損害的全部責任，缺乏事實(shí)和法律依據。這是一個(gè)由于醫方在就診時(shí)未盡到必要注意義務(wù)的醫療損害之訴，而非藥品侵權致人損害之訴。這個(gè)案例讓筆者想起前些年“龍膽瀉肝丸導致腎衰的事件”，該事件是因為“龍膽瀉肝丸”處方中木通被關(guān)木通替代，而關(guān)木通含有的馬兜鈴酸具有腎毒性，并且龍膽瀉肝丸導致腎損害也為國家藥品行政主管部門(mén)給予認定，并作出了《關(guān)于取消關(guān)木通藥用標準的通知》。但是2004年2月，長(cháng)期服用龍膽瀉肝丸致病的吳淑敏等28人，集體起訴擁有335年歷史的老字號——北京同仁堂。但是至今為止北京地區法院未作出一例龍膽瀉肝丸致腎損害的賠償判決，理由是原告提交的證據不能證明其服用了北京同仁堂生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸，也就是說(shuō)不能證明自己的腎損害與北京同仁堂生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸之間存在因果關(guān)系。

　　這樣一個(gè)已經(jīng)為官方和醫藥界獲得共識具有明確腎損害的藥物侵權案件，卻因為原告們無(wú)法證明自己的腎損害與北京同仁堂生產(chǎn)龍膽瀉肝丸存在直接因果關(guān)系而無(wú)法獲得法律應有的支持，而本案這個(gè)尚未得到鑒定結論證實(shí)其尿毒癥是被告處方的藥物所致的案件，法院卻判決被告承擔原告尿毒癥后果的全部責任讓人匪夷所思。

　　這兩個(gè)同為疑似藥物導致腎損害案件，同為北京地區法院，為何同案不同判？為何判決如此大相徑庭？除了說(shuō)明法官判決太隨意讓筆者找不到其他合適的理由。侵權案件，因果關(guān)系的認定為必要構成要件，而本案中根據鑒定意見(jiàn)認為醫方的醫療過(guò)失與張X的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系就要求被告承擔全部責任，不符合侵權責任的認定標準，有違司法公正。法院的職責應該是維護法律的公平與正義，如果該案不能得到依法糾正，其形成的示范效將會(huì )導致類(lèi)似案件層出不窮的涌現。

　　在醫患矛盾已經(jīng)日益尖銳化的今天，這樣的判決如果生效，不僅僅刺痛的是醫藥界人士的心，同時(shí)毀掉的將是整個(gè)醫療行業(yè)治病救人的信心，醫藥界人士人人自危，導致醫生看見(jiàn)患者不敢醫不想醫不愿醫，這不僅極大地打擊中國醫藥事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)也損害了廣大患者獲得積極救治的醫療環(huán)境。