歐洲急性心衰早期管理指南15大要點(diǎn)

　　1、AHF通常指初次發(fā)生，或慢性心衰的癥狀和體征迅速惡化，同時(shí)伴腦利鈉肽（BNP/NT-proBNP）升高的臨床情況。該指南首次將BNP/NT-proBNP納入定義。

　　2、急性冠脈綜合征導致的AHF，應突出“及時(shí)治療”理念。其他因素導致的AHF也應盡可能早接受治療。

　　3、對處于院前階段的AHF患者，下列措施能帶來(lái)早期獲益。如早期（如急救車(chē)內）無(wú)創(chuàng )監測，包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及連續心電監測等；若氧飽和度<90%，應及時(shí)進(jìn)行氧療；無(wú)創(chuàng )通氣也是呼吸窘迫患者的早期治療措施；根據患者血壓情況和（或）充血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應用；盡快轉診至附近有完備心內科和（或）CCU/ICU的大中型醫院。早期行利鈉肽檢測也將帶來(lái)益處（包括指尖測利鈉肽）。一旦患者進(jìn)入急診/CCU/ICU，需立即同時(shí)開(kāi)展確診和治療工作。

　　4、完善入院臨床評估及臨床調查。對于疑似患者，要及時(shí)評估呼吸困難的程度、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心律，記錄：（1）呼吸困難嚴重度，包括呼吸頻率、是否能仰臥、呼吸力度及缺氧程度；（2）血壓（舒張期及收縮期）；（3）心律及心率；（4）體溫情況，是否存在低灌注征象（如四肢闕冷、脈壓變窄或精神淡漠）；（5）對以上問(wèn)題要反復評估，這有利于A(yíng)HF的診斷和治療。

　　5、注重基本檢查。如心電圖、實(shí)驗室檢查[肌鈣蛋白、BNP/NT-proBNP、肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）、D-二聚體、血糖、血常規等]、床旁X胸片、超聲心動(dòng)圖等，有助于了解患者病因。指南特別指出，患者應每1~2天復查Cr和BUN、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP，重癥患者要注重監測。

　　6、對護理提出具體要求：（1）要有安全適宜的診治環(huán)境；（2）客觀(guān)記錄患者的治療反應和相關(guān)癥狀、體征；（3）合理制訂出院計劃或轉診至多學(xué)科疾病治療部門(mén)。同時(shí)要注重對患者的心理輔導和與家屬的恰當交流。嚴密監測患者病情變化并及時(shí)與醫生溝通。

　　7、對氧療及輔助呼吸做出具體指導：（1）使用血氧飽監測血氧飽和度（SpO2）。（2）入院后評估患者血液酸堿度，尤其適用于有急性肺水腫或慢性阻塞性肺疾病病史患者。（3）若SpO2＜90%，應考慮氧療。中度心衰患者中即可檢測到SpO2下降；根據需要，吸入氣中氧濃度分數可提高到100%，并根據SpO2調整。對于呼吸困難明顯的患者，指南特別提出應盡早使用無(wú)創(chuàng )通氣治療，甚至在轉運途中，就應該盡早應用，并推薦了PS-PEEP模式。

　　8、為了改善癥狀，指南提出要早期給予利尿劑和血管擴張劑。起始即靜脈注射呋噻米20~40mg，對急性失代償的患者則起始劑量不小于既往最大口服量。若患者收縮壓正常或偏高（收縮壓≥110mmHg），可以予靜脈注射血管擴張劑。需說(shuō)明的是，靜脈利尿劑的最佳劑量及給藥時(shí)間尚無(wú)足夠的指導依據。指南建議，在合并快心室率房顫的AHF患者中，可以靜脈注射強心苷類(lèi)藥物，此時(shí)，β受體阻滯劑也是一線(xiàn)推薦用藥。

　　9、在A(yíng)HF中應慎重使用的藥物（不包括心原性休克）。（1）不推薦將阿片類(lèi)藥物作為AHF常規用藥；（2）對于收縮壓>110mmHg的患者，沒(méi)有指征使用縮血管藥物；當低心排血量改善以后，血壓穩定，就應停用擬交感活性藥物。

　　10、當前標準口服藥物治療：（1）對于心衰失代償而出現AHF的患者，應盡力維持改善患者預后和癥狀的口服藥物；（2）對于新發(fā)AHF患者，在血液動(dòng)力學(xué)穩定后應盡力啟動(dòng)標準口服藥物治療。特別指出，β受體阻滯劑可以在除心源性休克外的其他AHF患者中安全使用。

　　11、急診室出院注意事項。對于病因明確，反復住院的急性失代償部分的患者，經(jīng)過(guò)急診治療，符合以下條件即可出院：（1）患者主訴病情改善；（2）靜息心率<100次/min；（3）無(wú)站立低血壓；（4）尿量正常；（5）室內血氧飽和度>95%；（6）無(wú)或中度腎功能惡化。需要強調，急診快速通道出院后，應立即啟動(dòng)慢病管理計劃。新發(fā)AHF患者不能從急診直接出院回家，需中間病房進(jìn)一步明確病因，繼續治療，之后再進(jìn)入管理計劃之中。

　　12、病房及ICU/CCU治療要點(diǎn)：（1）應將患者安置于可立即開(kāi)展心肺復蘇的場(chǎng)所；（2）需專(zhuān)科護士護理及醫師治療；（3）推薦高危患者入CCU專(zhuān)科治療；（4）應設置AHF患者的綠色通道。

　　13、院內監測注意事項。（1）患者需每天稱(chēng)重，并有準確的體液平衡記錄表；（2）給予標準無(wú)創(chuàng )監測，指標包括脈搏、呼吸頻率和血壓；（3）每天檢測腎功能及電解質(zhì)情況；（4）出院前檢測利鈉肽有助于制定出院后治療方案。

　　14、制定出院標準及高危患者隨訪(fǎng)計劃：（1）出院標準：出院前24h血液動(dòng)力學(xué)穩定、容量正常、標準口服藥物治療且腎功能正常；已被告知自我護理相關(guān)內容。（2）隨訪(fǎng)計劃：入組疾病管理系統；出院1周內主治醫生隨訪(fǎng)；慢性心衰患者納入心衰隨訪(fǎng)隊列。

　　15、心原性休克診療要點(diǎn)：（1）定義為血容量充分，但仍存在低血壓（收縮壓<90mmHg）及低灌注的疾病表現；（2）對于疑似心原性休克的患者，應立即進(jìn)行心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查；（3）需動(dòng)脈導管有創(chuàng )監測；（4）監測心原性休克患者血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的最佳方式尚無(wú)定論，包括肺動(dòng)脈導管；（5）如果患者無(wú)容量負荷過(guò)重證據，推薦補充容量可作為一線(xiàn)療法；（6）可使用多巴酚丁胺增加心輸出量，可考慮左西孟坦，

　　尤適用于口服β受體阻滯劑的慢性心衰患者；（7）在收縮壓難以維持的情況下，可早期使用血管活性藥，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺；（8）及時(shí)轉診至專(zhuān)科機構；（9）不推薦給予主動(dòng)脈球囊擴張；（10）難治性心原性休克可考慮短期機械循環(huán)支持，但需綜合考慮患者年齡、合并癥及神經(jīng)系統情況，且暫不確定何種機械循環(huán)更優(yōu)。