周末，國家衛生計生委發(fā)布了《公立醫院預決算報告制度暫行規定》，提出要建立醫院年度預算、決算報告制度，明確了醫院年度預算、決算報告主要內容、分析方法、報送流程、審核要求、績(jì)效考核等內容。

　　不過(guò)，周末君關(guān)注的，并不只是醫院的財務(wù)監管如何規范，而是發(fā)現，在公立醫院預算管理的過(guò)程中，對于公立醫院的籌資機制有了清晰的說(shuō)明。畢竟，之前公立醫院相對封閉的管理體制和備受詬病的以藥養醫機制，讓公眾對于“公立醫院的收入到底是從哪兒來(lái)的”這個(gè)問(wèn)題總是充滿(mǎn)了好奇心。

　　為了說(shuō)清楚公立醫院的籌資機制，特請來(lái)華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院副院長(cháng)杜書(shū)偉，他不僅是醫院財務(wù)管理的操盤(pán)者，也是一直致力于推動(dòng)醫療衛生系統成本核算管理和經(jīng)濟運行機制改革的專(zhuān)家。看看他是怎么說(shuō)的吧。

　　一問(wèn):

　　目前，公立醫院怎么籌資？

　　公立醫院作為政府舉辦、實(shí)行差額撥款的基層預算單位，其籌資來(lái)源主要包括財政撥款（公立醫院起初開(kāi)辦時(shí)收到的初始撥款和在發(fā)展建設過(guò)程中的基本建設、大型設備購置、公共衛生任務(wù)、科研教學(xué)、人才培養、部分人員經(jīng)費等后續撥款）、醫保結報、患者付費、社會(huì )捐贈和其他渠道，其籌資動(dòng)機則包括創(chuàng )立性籌資、支付性籌資、擴張性籌資和調整性籌資。

　　而從來(lái)源上分，公立醫院籌資可以分為內源籌資和外源籌資。其中，內源籌資是將公立醫院的業(yè)務(wù)收支結余和折舊轉化為投資的過(guò)程，內源籌資不必對外支付利息，不發(fā)生籌資費用。外源籌資是指吸收其他經(jīng)濟主體的資金，包括銀行貸款、商業(yè)信用、政府貼息貸款、外國政府貸款、融資租賃、慈善捐贈等。在外源籌資方面，銀行貸款和商業(yè)承兌匯票應用普遍，而其他方式限制條件多，應用有限。

　　在外源籌資方面，目前，公立醫院普遍采用的方式包括：

　　1.銀行貸款。其特點(diǎn)是穩定的現金流量和預期收益，使大型醫院享有較高信用等級。貸款的優(yōu)點(diǎn)是可協(xié)商還款、彈性好、籌資速度快、成本低；缺點(diǎn)是財務(wù)風(fēng)險大、限制條款較多、籌資數額有限。如國家衛生計生委要求，嚴格控制大型公立醫院建設規模和標準、大型醫用設備配置，嚴禁公立醫院貸款建設。

　　2.商業(yè)信用。包括應付賬款（醫院與藥品、器械、設備供應商約定延期支付貨款），商業(yè)承兌匯票（約定數月后付款）。

　　3.融資租賃。出租方將資產(chǎn)租賃給醫院，由醫院分期支付租賃費，出租方靠收取固定利息獲利。其特點(diǎn)是籌資速度快、限制條款少，以少量資金換來(lái)先進(jìn)設備，實(shí)現業(yè)務(wù)擴張。融資租賃在醫療器械行業(yè)非常盛行，在醫學(xué)影像業(yè)務(wù)和腫瘤設備行業(yè)最集中。但融資租賃本質(zhì)是貸款，其與公立醫院不得貸款購置設備的政策沖突。

　　在內源籌資方面，財政對公立醫院的補助長(cháng)期按機構編制人員數或床位數進(jìn)行，項目立項、部門(mén)預算安排，與服務(wù)提供量、成本、預算執行情況等績(jì)效指標不掛鉤。據不完全統計，近5年財政補助收入占公立醫院總收入比重平均僅8.3%，財政補助政策落實(shí)不理想，資金使用績(jì)效不高；醫療收費中診療費、手術(shù)費、護理費等技術(shù)服務(wù)收費價(jià)格總體低于當前實(shí)際成本，藥品收入占三級綜合醫院總收入的比重被嚴格要求控制在45%以?xún)龋t保結算到賬不及時(shí)，影響醫院現金流量。財政投入不足，公立醫院運營(yíng)發(fā)展支出，基本取決于醫務(wù)人員高強度勞動(dòng)形成的業(yè)務(wù)收支結余資金。

　　二問(wèn):

　　公立醫院在探索哪些新的籌資模式？

　　隨著(zhù)醫改的深入，公立醫院對籌資模式進(jìn)行了積極探索，主要包括：

　　1.合作。即利用技術(shù)、設備、設施、人才等資源，同其他醫院協(xié)作開(kāi)展業(yè)務(wù)，以便獲得資金，減少自身投入，得到低成本的發(fā)展空間。

　　2.托管。即醫院性質(zhì)、隸屬關(guān)系、資產(chǎn)權屬關(guān)系、職工身份和財政投入政策不變，通過(guò)契約形式，受托方有條件地管理和經(jīng)營(yíng)委托方資產(chǎn)，并實(shí)現資產(chǎn)保值增值。綜合性大醫院對中小醫院的托管是最常見(jiàn)的模式。如同濟醫院托管湖北省內的咸寧中心醫院、黃州區人民醫院，將品牌、先進(jìn)醫療和管理技術(shù)同中小醫院良好的醫療環(huán)境融合，實(shí)現強強聯(lián)手，共同發(fā)展。

　　3.重組。即以資產(chǎn)為紐帶，由多家醫院橫向或縱向、不分醫院級別和專(zhuān)科而進(jìn)行的并購、聯(lián)合，以便擴大規模效應、盤(pán)活存量。

　　4.醫療聯(lián)合體。即區域縱向發(fā)展，以三級醫院為龍頭，組成非獨立法人組織，責任共擔，收益同享，優(yōu)化整合醫療資源。如同濟醫院發(fā)起組建武漢城市圈醫院聯(lián)盟，搭建八大資源共享平臺。

　　5.醫院集團。即發(fā)揮品牌效應和群體優(yōu)勢，合理配置管理、技術(shù)、資本等資源，集團內實(shí)行檢查結果互認、雙向轉診。如上海、馬鞍山、鎮江、濰坊、蕪湖等城市，組建以資產(chǎn)、技術(shù)或管理為紐帶的醫療集團，形成了規模效應。

　　三問(wèn):

　　籌資機制改革出路在哪兒？

　　在目前政府投入不足的情況下，公立醫院多渠道籌資，可以降低各種資金來(lái)源的綜合資金成本（加權平均資金成本），確定最優(yōu)資金結構。同時(shí)，如果保持適度負債水平，可以發(fā)揮財務(wù)杠桿效應，規避財務(wù)風(fēng)險。公立醫院應建立重大建設項目、大型設備購置成本分析論證機制，確定籌資規模和方式。此外，醫院原則上不得借入非流動(dòng)負債，確需借入的，應按規定提供項目可行性研究報告和財務(wù)風(fēng)險評估報告，由主管部門(mén)審批。

　　以醫保付費為籌資主要來(lái)源。醫保結算資金占公立醫院收入的比重越來(lái)越大，2013年，城市醫院、縣醫院醫療保險結算資金占醫療收入比重分別為39.4%、50%。醫保結算對公立醫院醫藥費用控制、資源配置、醫療質(zhì)量及醫療服務(wù)過(guò)程中的效率，產(chǎn)生明顯的導向或制約作用，醫院必須開(kāi)展醫保結付管理，跟蹤分析結付情況，掌握醫院醫保資金結付，分析拒付原因，提出改進(jìn)措施，減少因違規治療等管理不善原因，被醫療保險機構拒付而形成的壞賬損失。適用按病種付費、按人頭付費、總額預付等醫保支付方式改革，將管理重心放在醫療安全、醫療質(zhì)量，控制成本、減少浪費。以成本核算體系和數據為支撐，形成同醫保經(jīng)辦機構參與定價(jià)和談判的話(huà)語(yǔ)權，讓結算價(jià)格和價(jià)值得到統一。

　　調整醫藥收入結構。公立醫院實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售后減少的收入，將通過(guò)理順醫藥價(jià)格、增加政府投入、醫院加強成本控制管理、節約運行成本等多方共擔。調整醫藥價(jià)格，有助于彌補公立醫院運轉經(jīng)費缺口。《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范（2012年版）》界定了項目所需的醫務(wù)人員數和操作平均耗時(shí)數，對技術(shù)難度、風(fēng)險程度進(jìn)行賦值，供價(jià)格主管部門(mén)在定價(jià)時(shí)參考。醫藥價(jià)格改革方向是按經(jīng)濟規律辦事，逐步提高臨床護理、手術(shù)、診療等技術(shù)含量高的服務(wù)價(jià)格，降低藥品、高值醫用耗材、大型醫用設備檢查價(jià)格，使價(jià)格合理體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。隨著(zhù)藥品零加成政策的實(shí)施，藥品從醫院的收入來(lái)源變成提供藥物的成本，開(kāi)藥不再產(chǎn)生利潤，促使醫院調整醫藥收入結構，鼓勵醫生合理用藥和檢查，靠增加門(mén)診量、提供安全優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)增加收入。

　　以預算績(jì)效考評為理念。新《預算法》規定：“預算應講求績(jì)效，參考上一年預算執行情況、支出績(jì)效評價(jià)結果、本年度預算支出標準和要求、收支預測進(jìn)行編制。”國家衛生計生委在財務(wù)管理制度健全、信息系統完善的委預算管理醫院，啟動(dòng)了3000萬(wàn)元（含）以上的基建項目，單價(jià)500萬(wàn)元（含）以上的設備購置、大型修繕及信息化建設等重大財政預算項目支出績(jì)效評價(jià)試點(diǎn)，要求醫院在申請納入試點(diǎn)的財政項目預算時(shí)，同步編報績(jì)效目標；項目完成后，開(kāi)展績(jì)效自評，撰寫(xiě)和提交績(jì)效報告。國家衛生計生委對預算管理醫院申報的中央財政支持項目進(jìn)行審核，符合條件的，納入國家衛生計生委部門(mén)預算項目庫。公立醫院財政預算項目績(jì)效評價(jià)結果，將作為財政補助預算安排和當年財政補助結算的依據，與其獲得的財政補助預算安排掛鉤。

　　總之，公立醫院籌資必須遵循“規模適當、籌措及時(shí)、結構合理和方式經(jīng)濟”等原則。特別強調的是，公立醫院資產(chǎn)屬于非經(jīng)營(yíng)性國有資產(chǎn)，主要用于提供公共服務(wù)，不承擔為國家提供經(jīng)濟積累的責任。公立醫院不能通過(guò)招商引資、讓渡權益等方式獲得外部資本，不得發(fā)行股票、期貨、基金、債券等籌資。政府可以進(jìn)一步改善公立醫院的籌資環(huán)境，通過(guò)稅收減免和榮譽(yù)授予等方式，鼓勵社會(huì )資本對公立醫院進(jìn)行慈善和公益捐贈，提升其服務(wù)能力和技術(shù)水平。