帶著(zhù)招標大年的期待，2014年的藥品招標有些波折，不僅沒(méi)能迎來(lái)豐收，計劃年內出臺的新政也未能落地。但可以看到，藥品招標在2014年的推行中，還是呈現出一些明顯的變化，新政在征求意見(jiàn)過(guò)程中也透露出諸多信號。

　　更值得關(guān)注的是，在新政提上日程及藥價(jià)放開(kāi)之下，政府放權或將在招標中得以體現，未來(lái)藥品招標會(huì )迎來(lái)顛覆性的改變。

　　新政未定變革進(jìn)行時(shí)

　　反復征求意見(jiàn)的《公立醫院藥品集中采購指導性文件》，盡管到今日還未出臺，但無(wú)疑是2014年最引發(fā)業(yè)界關(guān)注的一個(gè)藥品招標焦點(diǎn)。之所以成為焦點(diǎn)，是因為該政策透露出了國家對于藥品招標的改革信號。

　　“逐步放開(kāi)，是一個(gè)比較明顯的動(dòng)向，但步子比較慢、比較小。”牛正乾指出，意見(jiàn)提出分類(lèi)采購“婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥品，急(搶)救藥品，臨床用量小的藥品(具體標準由各省區市自行確定)和常用低價(jià)藥品，直接掛網(wǎng)采購，由醫院與掛網(wǎng)生產(chǎn)議定成交”，這就是明確放開(kāi)的一大部分。

　　如果放開(kāi)了，行政權力干預少了，并沒(méi)有造成藥價(jià)大幅上漲，或者給市場(chǎng)帶來(lái)更好的結果，那么是不是應該更大范圍的放開(kāi)，讓藥企和醫療機構自主交易呢?簡(jiǎn)政放權，減少行政干預是十八大以及三中全會(huì )提出的明確要求，既是信號，也是大趨勢。

　　耿鴻武則從另一個(gè)角度看待這一新政策。他指出，可以把其看作對前15年藥品招標的一個(gè)總結，也是對現有藥品招標管理規定的一個(gè)重新規范，以及對當前藥品招標中存在的一些問(wèn)題作出的思考。而且，每一次征求意見(jiàn)，所反映出來(lái)的東西都不一樣，從第一稿到第四稿，已經(jīng)不再尖銳，反而越來(lái)越和諧。

　　“整體上來(lái)看體現了與時(shí)俱進(jìn)，符合當前實(shí)際情況。”耿鴻武表示，新政考慮到了基藥、非基藥如何“相處”的問(wèn)題，也考慮到了當下農村市場(chǎng)和城市市場(chǎng)的問(wèn)題，兼顧市場(chǎng)行為和政府行為，還進(jìn)一步明確了招標和采購、采購和使用的關(guān)系，對質(zhì)量、價(jià)格提出了一些新的要求。

　　那么，當前的各地招標是否有比較符合未來(lái)大趨勢的模式呢?

　　牛正乾指出，逐漸減少管制是藥品招標中比較明顯的特征，各地對于減少權力干預有所松動(dòng)，雖然有些“不情不愿”，但行政權力管制會(huì )逐步淡出藥品招標，這一定是未來(lái)大趨勢。因此，從這一層面來(lái)看，上海模式、重慶模式相對比較符合今后的招標趨勢，不過(guò)仍然放開(kāi)得不夠。

　　事實(shí)上，目前我國還沒(méi)有探討出一個(gè)統一的藥品招標標準，就算新政出臺，地方也會(huì )在此基礎上，進(jìn)行大量的完善和改善。現行各地的招標政策體現了一點(diǎn)，都具有各自的特色，如浙江是分類(lèi)采購、河北是價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

　　目前，《公立藥品集中采購指導性文件》還沒(méi)有明確的出臺時(shí)間表，此前曾有消息稱(chēng)將在2014年底或2015年年初發(fā)布，如今也未見(jiàn)蹤影。

　　對此，耿鴻武指出，在藥價(jià)放開(kāi)后，這一政策的出臺又會(huì )滯后，而且可能還會(huì )與藥價(jià)放開(kāi)實(shí)現聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行一些新的調整。但其本身已經(jīng)傳遞出了一個(gè)信息：藥品招標采購不會(huì )改變，仍然堅持向下推進(jìn)。而且新政還細化了原來(lái)的分類(lèi)采購規定，明確了將藥品分為5類(lèi)并各自采取的方式。同時(shí)，明確了雙信封、價(jià)格談判，肯定了現在的招采與量?jì)r(jià)掛鉤、全程監管，創(chuàng )造性地提出了鼓勵一票制，對于現有的網(wǎng)上招標采購的回款做出了肯定。

　　提及量?jì)r(jià)掛鉤，耿鴻武進(jìn)一步指出，目前量?jì)r(jià)掛鉤還沒(méi)有在藥品招標中形成聯(lián)動(dòng)，往往“量”是一個(gè)“虛量”，所以不能掛鉤。真正的量?jì)r(jià)掛鉤應該像廣東的招標方案及模式，每批有數量，每批企業(yè)競價(jià)，競價(jià)完了中標，中標完了采購。等下一批來(lái)了，又有數量。

　　行政與市場(chǎng)之爭：招標制度仍存但會(huì )巨變

　　多年來(lái)，現行藥品招標中的質(zhì)量與價(jià)格，始終是一個(gè)繞不開(kāi)的話(huà)題，也曾引發(fā)了許多的爭議，如唯低價(jià)是取、技術(shù)標質(zhì)量評審等。如何實(shí)現質(zhì)量與價(jià)格的平衡，值得深思。

　　對此，耿鴻武表示，從各地的藥品招標方案中可以看到，價(jià)格與質(zhì)量的問(wèn)題在2014年并沒(méi)有多大的變化。盡管各地的招標方案對質(zhì)量評價(jià)標準做出了一些調整，也有許多業(yè)內人士稱(chēng)贊招標藥品中更加重視質(zhì)量了，但其實(shí)都沒(méi)有非常顯著(zhù)的變化。

　　牛正乾則認為，藥品質(zhì)量與價(jià)格是兩個(gè)完全不同層面的問(wèn)題，放在一起，由行政干預通過(guò)管制確認是很難的。藥品的質(zhì)量好不好，藥品的使用者(醫生)比招標行政部門(mén)更清楚。

　　在發(fā)改委放開(kāi)藥價(jià)管制的背景之下，產(chǎn)品質(zhì)量的優(yōu)劣、價(jià)格高低，讓市場(chǎng)自身去發(fā)現，在競爭性產(chǎn)品范圍里，通過(guò)市場(chǎng)發(fā)現的價(jià)格肯定比權力干預的要科學(xué)。質(zhì)量好的，自然就會(huì )得到一個(gè)好的價(jià)格，質(zhì)量次的產(chǎn)品自然也會(huì )被市場(chǎng)淘汰。靠招標管制、靠行政權力干預，質(zhì)量和價(jià)格是難以平衡好的。

　　他進(jìn)一步指出，當前以政府主導的藥品招標非常不合理，國家必須摒棄行政過(guò)度干預、行政代辦的理念，改變管辦不分、行政管理干預微觀(guān)運行的現狀，摒棄招而不采、招采分離的變相目錄管制，歸還醫療機構藥品采購權。

　　其實(shí)，對于行政主導和市場(chǎng)主導之爭，在藥品集中招標采購推行之初就一直存在爭論，但到目前為止也沒(méi)有一個(gè)最終的說(shuō)法，而且今后仍然會(huì )持續存在。那么，政府和市場(chǎng)始終是不可調和的矛盾嗎?

　　“理論上是不矛盾的。當前的藥品招標是以行政為主導，而且在各地招標的實(shí)際操作過(guò)程中也全部都是政府在做，這就超出了大家所說(shuō)的政府管制界限，勢必會(huì )出現行政干預過(guò)多。”耿鴻武表示。

　　他還表示，如果市場(chǎng)主導，也并非政府什么都不管了，連“游戲規則”都不制定。在國家今后的經(jīng)濟大環(huán)境下，政府需要多做監管的事，而不是操作的事。如藥品招標，并非是政府來(lái)招，而應該是政府制定規則，進(jìn)行監管，這樣才是真正的市場(chǎng)化，才能解決現在政府和市場(chǎng)之間的矛盾。

　　同時(shí)，政府制定招標規則，也必須從規范的角度出發(fā)，而不是政府選擇藥廠(chǎng)、選擇配送商，當前的政府就是一個(gè)集權和收權的角色，定供應商、定配送商，但付錢(qián)卻不管，出現問(wèn)題也不管，管來(lái)管去無(wú)非就是收緊手中的權利，導致腐敗越來(lái)越多。

　　幸好，在藥價(jià)改革方面，國家已經(jīng)開(kāi)始放手，這或許會(huì )成為政府放權的一個(gè)表率和信號，藥品招標有望迎來(lái)市場(chǎng)化的線(xiàn)路。而對于藥價(jià)放開(kāi)之后將如何，當前業(yè)界不斷有聲音傳出，現行的藥品集中招標采購制度，會(huì )阻礙藥價(jià)改革，再加上其本身存在的諸多問(wèn)題，或被取消。

　　“這是不可能的!”耿鴻武直言，招標是全球、全國最合理的采購方式，不可替代，同時(shí)是否以省為單位，核心不在于招標不招標的問(wèn)題，而在于今后是否構建招標平臺。

　　耿鴻武解釋道，藥品招標采購制度不會(huì )變，但中間的形式與內容可能會(huì )發(fā)生一些重大調整。比如，藥價(jià)放開(kāi)之后，必然就要議價(jià)，而議價(jià)本身就是招標采購中的一種方法，議價(jià)制度其實(shí)就相當于一個(gè)競價(jià)機制。今后，藥交所可能會(huì )成為一種推崇的模式，但也是現有的招標模式過(guò)渡到藥交所中的競價(jià)模式，是對于藥品招標制度的一個(gè)延伸，目前已經(jīng)可以看到這樣的發(fā)展脈絡(luò )。

　　專(zhuān)家建議

　　今后的藥品招標政府應該放開(kāi)，由市場(chǎng)來(lái)解決更好一些，而且放開(kāi)越多可能越好。同時(shí)，目前在技術(shù)標評審上的科學(xué)性，不足以反映出產(chǎn)品質(zhì)量，需要醫生來(lái)進(jìn)一步考量。在藥品招標過(guò)程中，應該摒棄如“大企業(yè)就一定好，小企業(yè)就一定不好”、“進(jìn)口藥質(zhì)量一定好”等誤區，否則會(huì )影響到企業(yè)及行業(yè)發(fā)展。對于企業(yè)而言，一是要專(zhuān)注政策，把準方向;二是要重視政府工作，真正把政府關(guān)系納入到企業(yè)發(fā)展戰略中，加強政府公共事業(yè)管理;三是提高中標技巧，學(xué)會(huì )如何與政府部門(mén)做好進(jìn)一步工作。

　　——耿鴻武

　　取消由政府主導的以省為單位的統一招標采購管制，改為由醫院或醫院聯(lián)合體自主招標采購，或者由醫療機構自行委托第三方進(jìn)行招標采購，確立醫療機構在藥品交易中的市場(chǎng)主體地位，是大勢所趨，而不是行政管制的招標。