誤區一：“是藥三分毒”

話(huà)說(shuō)林子大啦，什么鳥(niǎo)都有。

一位中年朋友，女性，62歲，已明確診斷2型糖尿病。以餐后血糖升高為主，PBG13.8mmol/L，并且經(jīng)過(guò)生活方式干預，血糖仍然偏高，有明確指示需要藥物干預。

但是，這位朋友認為是“藥三分毒”，僅僅單純控制飲食，已到了營(yíng)養不良的邊緣，任憑醫生藥師如何做工作，就是不肯服用藥物。

誤區二：“用藥時(shí)間不正確”

口服降糖藥物一共有8大種，品種繁多，再加上每個(gè)藥物，有許多不同的廠(chǎng)家。有的飯前吃，有的飯后吃，有的嚼碎吃。每種藥物有效成分也不一樣，使用方法錯誤不僅僅會(huì )導致藥物療效大打折扣，還會(huì )導致不良反應，如低血糖風(fēng)險增加。

一位男性，55歲，糖尿量異常：FBG6.9mmol/L，PBG10.5mmol/L，BMI28kg/M2。給予二甲雙胍，每天0.5gtidpo。而且患者反映，胃腸道不良反應較大，三個(gè)月下來(lái)，體重也沒(méi)有控制好。

在小編藥師仔細詢(xún)問(wèn)下，發(fā)現有二個(gè)問(wèn)題：一、其服用的是普通片；二、其一般是三餐前30分鐘服用。

我們說(shuō)二甲雙胍：產(chǎn)地與不同的產(chǎn)地，如有國外產(chǎn)的、有中國產(chǎn)的，有上海產(chǎn)的、有河南產(chǎn)的。另一方面，就劑型來(lái)說(shuō)：有普通片、有腸溶片、還有緩釋片等等。

比如說(shuō)：普通片和腸溶片為了減少胃腸道反應，建議隨餐服用，每日多次；而緩釋腸溶片，相應胃腸道不良反應較少，服藥時(shí)間相對要求寬松，建議每日二次，每次500-1000mg，每天最大劑量不能超過(guò)2000mg。

該患者胃腸道反應較大，建議服用緩釋片，隨餐服用，并關(guān)注，從小劑量起，1.0gbidpo，等適應后，逐漸加量到2.0gbidpo。三月后，效果顯著(zhù)。

再比如促泌劑，其機理是促進(jìn)胰島素的早相分泌，需要注意：不進(jìn)餐，不服藥。否則容易導致低血糖。

誤區三：隨意不恰當聯(lián)合藥物

小編藥師注意到，很多糖友，經(jīng)常需要服用二種或者三種降糖藥物。

口服降血糖藥物搭配是一門(mén)科學(xué)，更是一門(mén)藝術(shù)。小編在這里提醒各位糖友，不能隨意增加或減少劑量，特別是不能盲目加用其他藥物一起口服。每種藥物的制作工藝，以及藥物在人體內的代謝過(guò)程都是不一樣的，盲目或自行隨意加藥是不科學(xué)的，有可能不僅達不到增加藥效的作用，反而會(huì )使藥物的“副作用”疊加。

比如，有消化道癥狀的糖友，二甲雙胍與糖苷酶抑制劑，就不主張聯(lián)合使用；再比如，促泌劑與胰島素，也不建議合用，容易導致低血糖。

聯(lián)合用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區

1、雙胍類(lèi)+糖苷酶抑制劑：胃腸道不良反應增加

2、促泌劑+胰島素：低血糖風(fēng)險加大

3、同一作用機制的藥物相加：GLP-1激動(dòng)劑+DDP-4抑制劑

誤區四：一聽(tīng)使用胰島素就怕

有相當一部分糖尿病患者，懼怕使用胰島素，其原因主要有以下三個(gè)方面：一是以為只要用上胰島素就說(shuō)明自己病情加重了；二是認為使用上胰島素就會(huì )形成依賴(lài)，離不開(kāi)也撤不下來(lái)了；三是害怕發(fā)生低血糖等不良反應。其實(shí)這些擔憂(yōu)完全沒(méi)有必要。

是否需要使用胰島素，還是一句話(huà)，需要到正規醫院去診療。醫生，會(huì )根據患者糖尿病的類(lèi)型（比如一型糖尿病或妊娠糖尿病患者，是一定需要使用胰島素的），還有疾病的嚴重程度，各項指標（比如患者的年齡、體重、血糖控制情況糖化血紅蛋白、糖化白蛋白，以及是否有并發(fā)癥等）綜合考慮。

對于血糖較高的初發(fā)DM患者，口服藥物很難在短時(shí)間內使得血糖得到滿(mǎn)意的控制。其原因是，高血糖的一部分是由于糖毒性和脂毒性對B細胞功能的暫時(shí)抑制，即“面具性”高血糖所造成的。如盡早啟動(dòng)胰島素治療，加快改善糖脂代謝，可顯著(zhù)改善高血糖所導致的胰島素抵抗和B細胞功能下降。

我們來(lái)看一個(gè)病例：男性，51歲，BMI：30.7kg/m2。診斷2TDM，數年，平日口服二甲雙胍1000mgbidpo。開(kāi)始服藥依從性尚好，最近幾年服藥依從性較差，而且沒(méi)有注意飲食和運動(dòng)，體重一直居高不下。

上周，該男突發(fā)暈厥，120急診入院后，立即查，隨機血糖38mmol/L，尿酮：+++，血酮陽(yáng)性，診斷為糖尿病酮癥。轉內分泌病房，給予小劑量胰島素持續滴注治療，血糖由28.5mmol/L降至10mmol/L，血酮轉陰。

本例患者為中年男性，酮癥入院，血糖控制后，就應給予胰島素治療。

誤區五：血糖不達標，就亂了套，甚至去網(wǎng)購一些三無(wú)產(chǎn)品。

我們先來(lái)看一個(gè)案例：患者，女性，67歲，體重65kg。2TDM十年余年。用藥情況：早餐前諾和銳30：20u，晚飯前諾和銳30：18u。

最近相關(guān)指標：

血糖：空腹7.6mmol/L↑、2h：17.58↑、隨機：14.8mmol/L↑

糖化白蛋白：19（11-16）↑、糖化血紅蛋白：9.3（4.4-6.0）↑

C肽（空腹）：585（265-1324pmol/L）↑、1小時(shí)C肽：885↑、2小時(shí)C肽：1154↑（正常：半小時(shí)或1小時(shí)達高峰，該患者高峰延遲，且高峰應該是空腹的3-5倍，說(shuō)明胰島功能受損）

該患者血糖控制較差，入院后，給予饅頭餐試驗提示：胰島功能明顯受損。

出院降糖藥物方案調整：早餐前諾和銳30：13u，晚飯前諾和銳30：12u

二甲雙胍緩釋片0.5gbidpo（飯后），監測腎功能如eGFR≥45，可逐漸加量到1.0gbidpo

初一看，臨床醫生給患者減少胰島素劑量，并加用了一個(gè)口服藥物。患者回到鄉下去之后，感覺(jué)血糖控制不佳，另外覺(jué)得二種藥物，用藥吃藥，又要打針，太麻煩。就聽(tīng)信偏方，擅自網(wǎng)購“神藥：降糖靈”，認為又便宜又有效。

可是，血糖好了，隱患卻大啦！

那小編藥師一起帶大家分析一下問(wèn)題出在哪里：

1、很多來(lái)路不明的不正規的網(wǎng)購神藥，其藥品說(shuō)明書(shū)含糊不清，沒(méi)有標出有效成分，那為什么降糖效果這么好呢。其實(shí)許多不明原因中成藥（多數含有促泌劑，如瑞格列奈、那格列奈，和一二代磺脲類(lèi)降糖藥物，如：格列苯脲。）特別是“格列本脲”，其降糖效果好，但半衰期長(cháng)，如與胰島素聯(lián)合使用不注意劑量調整，會(huì )增加低血糖風(fēng)險。現在，磺脲類(lèi)藥物，特別是一二代磺脲類(lèi)藥物因其增加體重和發(fā)生低血糖概率較大，有逐漸退出市場(chǎng)的趨勢。

2、可以看出臨床醫生非常有經(jīng)驗。一方面考慮患者年齡較大，腎功能有生理性下降趨勢；另一方面考慮其胰島功能受損。所以給予三藥聯(lián)合方案，首先把胰島素劑量往下調，加用二甲雙胍，二者聯(lián)合應用，可以起到協(xié)同作用。

特別強調的是，二甲雙胍可以恢復beta細胞功能，并減少胰島素用量，并且有減輕體重作用。它才是真正的神藥！有關(guān)胍寶寶的故事，想必大家都有所聞，有機會(huì )，小編可以再帶大家去領(lǐng)略胍寶寶的最新風(fēng)采。

總之，糖尿病是一種慢性代謝性疾病，目前還沒(méi)有根治的方法。良好的血糖控制和維持，需要長(cháng)期堅持綜合治療。牢記“五駕馬車(chē)”，飲食治療、運動(dòng)治療是治療的基礎，藥物治療是在前兩者效果不佳時(shí)才考慮的。平衡膳食，使各種營(yíng)養物質(zhì)攝入均衡，定時(shí)、定量、定餐并堅持少量多餐，規律運動(dòng)，爭取用最少的藥物，獲得最好的降血糖效果。