上篇報道中提到，糖尿病人群常合并心血管疾病(CVD)的危險因素，如高血壓、脂代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病(ASCVD)、高凝狀態(tài)等。這些因素多數是可控的。

對于糖尿病合并CVD的患者有很多細節需要叮囑他們，每一個(gè)細節都可能對患者的病情控制起到積極作用。近日，2016年美國糖尿病學(xué)會(huì )(ADA)糖尿病診療標準正式發(fā)布，其中對糖尿病合并心血管疾病危險因素的管理提出了更明確的要求。

本報道參照ADA標準，并結合我國實(shí)際情況，為基層醫生整理了用于宣教的“干貨”。

一、血壓(BP)管理

2016年ADA標準：

●糖尿病患者每次常規隨訪(fǎng)應測量血壓。血壓升高者，應另日重復測量證實(shí)；

●糖尿病患者SBP應＜140mmHg，DBP應＜90mmHg；

●建議BP＞120/80mmHg的患者改變生活方式以降低血壓；

●BP≥140/90mmHg的患者，除接受生活方式干預外，應立即開(kāi)始接受藥物治療，并及時(shí)調整藥物劑量使血壓達標；

●較低的SBP(＜130mmHg)或較低的DBP(＜80mmHg)可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和/或伴有高血壓并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險因素的患者；

●不建議老年患者將BP降到＜130/70mmHg；

●糖尿病合并高血壓患者的藥物治療方案應包括一種血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，但不聯(lián)用；

●為使BP控制達標，常需多種藥物(包括最大劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑和ACEI或ARB)；

●如果應用ACEI、ARB類(lèi)或利尿劑，應監測血肌酐/估計腎小球濾過(guò)率(eGFR)和血鉀水平；

●糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，為了優(yōu)化長(cháng)期孕婦健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議BP目標為110～129/65～79mmHg。

1.治療策略

(1)生活方式干預

①飲食干預

a.減少鈉鹽攝入：減少鈉鹽的攝入可使SBP下降2～8mmHg。

每日鈉鹽攝入量應少于6g。除了烹飪用鹽，還要注意腌制、鹵制、泡制食品中的鹽。蛤貝類(lèi)、蝦米、皮蛋及茼蒿菜、草頭、空心菜等蔬菜含鈉均較高，也應盡量讓患者少用；可用代鹽、食醋等替代或提味；減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量。

b.合理膳食：通過(guò)合理膳食以達到營(yíng)養均衡，可使SBP下降8～14mmHg。

具體措施如下：

●食用油：＜25g/d，可選用含維生素E和亞油酸的植物油，如菜籽油、玉米油等；

●少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內臟：其他動(dòng)物性食品攝入量50～100g/d；

●多吃富含維生素和纖維素的新鮮蔬菜和水果：蔬菜攝入至少500g/d，水果攝入至少100g；

●蛋類(lèi)：每周可吃5個(gè)；

●適量豆制品或魚(yú)類(lèi)，流行病學(xué)調查發(fā)現，每星期吃1次魚(yú)的比不吃魚(yú)者心臟病的死亡率明顯低；

●富含鉀的食物：這類(lèi)食物進(jìn)入人體可以對抗鈉所引起的升壓和血管損傷作用，這類(lèi)食物包括豆類(lèi)、禽肉類(lèi)、根莖類(lèi)蔬菜、部分水果(如香蕉、桃、橘子)等；

●高鈣飲食：如黃豆、葵花籽、核桃、牛奶、魚(yú)蝦、紫菜等；

●補鐵：研究發(fā)現，老年高血壓患者血漿鐵低于正常，因此多吃木耳等富含鐵的食物可以降血壓；

●其他：主食宜多吃粗糧和雜糧，如糙米、玉米；少吃精制的米和面；烹飪中宜少用或不用白糖和紅糖；飲食安排應少量多餐。

②運動(dòng)指導

堅持規律的中等強度的運動(dòng)可使SBP下降8～14mmHg。

a.運動(dòng)形式：可以根據愛(ài)好和身體狀況靈活選擇，如步行、快走、慢跑、游泳、太極拳等。

b.運動(dòng)強度：中等強度，每周3～5次，每次持續30min左右，以心率不超過(guò)170次/分或稍微出汗為佳。應注意量力而行，循序漸進(jìn)。

完整的運動(dòng)過(guò)程包括3個(gè)階段：5～10min的輕度熱身活動(dòng)；20～30min的耐力活動(dòng)或有氧運動(dòng)；放松階段約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統的反應和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩定下來(lái)。

③體重控制

適當降低體重，減少體內脂肪的含量，可顯著(zhù)降低血壓，約每降低l0kg，BP可降低5～20mmHg。

成年人正常的體質(zhì)指數(BMI)為18.5～23.9kg/m2；超重為24～27.9kg/m2，需要控制體重；＞28kg/m2為肥胖，應減重。

成年人正常腰圍(WC)＜90/85cm(男/女),如超標同樣提示需要控制或減輕體重。

④戒煙、限酒

糖尿病CVD患者需要戒煙，是因為煙草中的尼古丁使交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加，致使血壓升高、心率增快，長(cháng)時(shí)間會(huì )導致血管壁肥厚、彈性下降。

限制飲酒可使血壓下降2～4mmHg。所有人群都應該限制飲酒，不提倡高血壓患者飲酒。如果飲酒，則應限量，白酒、葡萄酒(或米酒)、啤酒的量應分別少于50、100、300ml。

⑤心理干預

精神緊張、情緒激動(dòng)及外界環(huán)境的不良刺激均可造成大腦皮層的興奮和抑制功能失調，中樞功能紊亂導致持久的縮血管神經(jīng)占優(yōu)勢，引起全身小動(dòng)脈收縮，血壓升高。

臨床醫生需了解導致患者心理緊張的原因，然后有針對性地進(jìn)行心理調節，指導患者加強自我修養，訓練自我控制能力，保持樂(lè )觀(guān)情緒及良好的心理狀態(tài)，以達到治療和預防高血壓的目的。

這些生活方式(非藥物)策略也會(huì )影響血糖和血脂控制，對預防心血管事件有重要意義，因此，即使血壓只是輕微升高的人群也要鼓勵其進(jìn)行生活方式干預。

⑥藥物干預

包括ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等。

研究提示，在減少心血管事件方面，ACEI或ARB可能優(yōu)于二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。糖尿病患者起始或早期使用腎素-血管緊張素(RAS)抑制劑降壓治療會(huì )帶來(lái)益處。

不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應用，因為CVD獲益沒(méi)有增加，不良事件發(fā)生率卻增加，包括高鉀血癥、暈厥和腎功能不全。

越來(lái)越多的證據表明，睡前血壓升高與CVD事件發(fā)生率有關(guān)。一項納入了448例糖尿病合并高血壓患者、平均隨訪(fǎng)期為4.5年的隨機對照研究顯示，如果睡前服用至少一種降壓藥物，心血管事件和死亡率會(huì )下降。

二、血脂管理

2016年ADA標準：

●未服用他汀類(lèi)藥物的成年糖尿病患者在首次確診糖尿病時(shí)應檢查血脂水平，以后應每5年檢查血脂，如有必要可以更頻繁地復查；

●推薦生活方式干預，主要包括減輕體重；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、粘性膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動(dòng)；

●對甘油三酯(TG)水平≥150mg/dl(1.7mmol/L)和/或高密度脂蛋白膽固醇降低[男＜40mg/dl(1.0mmol/L)、女＜50mg/dl(1.3mmol/L)]的患者，應強化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制；

●對空腹TG≥500mg/dl(5.7mmol/L)的患者，評估繼發(fā)性病時(shí)，需考慮藥物治療，以減少胰腺炎的風(fēng)險；

●所有年齡段的糖尿病伴有CVD的患者，應該在生活方式干預的基礎上使用高強度他汀治療；

●對年齡＜40歲且有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療；

●伴或不伴其他心血管危險因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用高或中等強度的他汀治療；

●伴或不伴其他心血管危險因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療；

●妊娠期間禁用他汀治療。

1.治療策略

(1)生活方式干預

①高膽固醇血癥的飲食原則

a.限制膳食膽固醇的攝入。少食膽固醇含量高的食物，如動(dòng)物內臟、蟹黃、蛋黃、松花蛋等。

b.適當增加一些具有調節血脂、降膽固醇作用的食物，如豆類(lèi)食品、大蒜、洋蔥、山楂、靈芝、香菇、木耳等。限制動(dòng)物脂肪，適當增加植物油。

c.飲食宜清淡，特別是老年人，飲食清淡比肥膩更有利于控制膽固醇升高。

d.多食新鮮蔬菜及瓜果類(lèi)，增加膳食纖維，以利于膽固醇的排除，減少膽固醇合成。所以，食物勿過(guò)細過(guò)精，每日膳食不能缺少蔬菜、水果、粗糧等含纖維高的食物。

②高甘油三酯血癥飲食原則

a.保持理想體重，限制總熱量攝入。

b.糖類(lèi)占總熱量50%左右，不宜食糖、果糖、蜂蜜及含糖點(diǎn)心、罐頭及中草藥糖漿；烹調菜肴及牛奶、豆漿均不加糖。

c.限制膽固醇攝入，每周可食雞蛋5個(gè)。食物選擇上比高膽固醇血癥患者略微放松。

d.多食蔬菜、水果、粗糧等含纖維較多的食物，有利于調節血脂和增加飽腹感，又可供應足夠的礦物質(zhì)及維生素。

e.適當補充蛋白質(zhì)、尤其是豆類(lèi)及其制品、瘦肉、去皮雞鴨肉，適當進(jìn)食魚(yú)。

③運動(dòng)鍛煉

缺乏鍛煉是血脂異常的原因之一，經(jīng)常參加體育鍛煉，能減少血脂異常及其帶來(lái)的危害。

根據自身情況，量力而行，每日堅持30分鐘至1小時(shí)的運動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等。也可利用工作場(chǎng)合和家務(wù)進(jìn)行鍛煉，減少靜坐的不良生活習慣。

④心理干預

保持良好的心態(tài)、盡量避免精神緊張、情緒過(guò)分激動(dòng)、經(jīng)常熬夜、過(guò)度疲勞、焦慮或抑郁等不良心理和精神因素對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不良影響。

(2)他汀類(lèi)藥物治療

所有年齡≥40歲的糖尿病患者：除了生活方式治療外，應考慮給予中等劑量他汀治療。研究已證實(shí)，高危患者施行更積極的大劑量他汀治療可顯著(zhù)減少心血管事件的進(jìn)一步發(fā)生。因此，推薦給予心血管風(fēng)險增加或有CVD的患者大劑量他汀治療。

＞75歲糖尿病患者：目前關(guān)于這個(gè)年齡段他汀治療的獲益和風(fēng)險數據有限，應根據風(fēng)險預測給予個(gè)體化他汀治療。如能較好地耐受，高強度他汀治療仍適合并推薦使用于老年CVD患者。

對于＜40歲或1型糖尿病患者：相關(guān)臨床研究數據極少。即使研究數據不確定，1型或2型糖尿病患者，尤其是存在其他心血管危險因素的情況下，仍應考慮相似的他汀治療方法。

三、應用抗血小板藥物

2016年ADA標準：

●心血管風(fēng)險增加的1型或2型糖尿病患者，可考慮服用阿司匹林進(jìn)行一級預防(75～162mg/d)；

●＜50歲的ASCVD風(fēng)險較低的成年糖尿病患者，不推薦使用阿司匹林；

●具有多項其他危險因素的＜50歲者，需要臨床判斷；

●有ASVCD病史的糖尿病患者可用阿司匹林(75～162mg/d)作為二級預防治療；

●有ASVCD病史和阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷(75mg/d)；

●急性冠脈綜合征發(fā)生后，應使用雙聯(lián)藥物抗血小板治療1年。

(1)降低心血管疾病的風(fēng)險

研究顯示，阿司匹林能有效減少有心肌梗死或卒中史的高危患者的心血管發(fā)病率和死亡率(二級預防)。但對無(wú)心血管事件史的糖尿病患者，阿司匹林的凈獲益爭議很大。

阿司匹林可顯著(zhù)降低男性ASCVD事件，同時(shí)減少女性卒中，但對男性無(wú)影響。對嚴重心血管事件的影響無(wú)性別異質(zhì)性，在二級預防研究中也未觀(guān)察到阿司匹林作用的性別差異。

(2)治療

多國指南建議，無(wú)血管疾病史但ASCVD風(fēng)險較高(10年ASCVD事件風(fēng)險超過(guò)10%)、出血風(fēng)險不增加的糖尿病患者應服用小劑量阿司匹林(75～162mg/d)。該人群包括大多數≥50歲的男性和女性患者，伴一種或多種下列主要危險因素：吸煙、高血壓、血脂異常、早發(fā)ASCVD家族史和蛋白尿。

不推薦阿司匹林用于低危ASCVD人群(年齡＜50歲的糖尿病患者，無(wú)其他主要ASCVD危險因素；10年ASCVD風(fēng)險＜5%）；中危患者(存在一種或多種危險因素的較年輕患者或無(wú)危險因素的老年患者；10年ASCVD風(fēng)險為5%～10%)是否使用阿司匹林應根據臨床判斷；＜21歲患者禁用阿司匹林。

四、ASCVD的干預

2016年ADA標準：

●以下情況需考慮篩查冠狀動(dòng)脈疾病:非典型心臟癥狀(如不能解釋的呼吸困難、胸部不適)；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動(dòng)脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動(dòng)脈疾病；或心電圖異常(如Q波)；

●已知ASCVD的患者，需采用阿司匹林和他汀治療(如果沒(méi)有禁忌證)，并考慮使用ACEI；

●既往有心肌梗死的患者，應該在心梗后持續使用β-受體阻滯劑至少2年；

●有心力衰竭癥狀的患者，不應使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物；

●病情穩定的充血性心力衰竭(CHF)患者，如腎功能正常，可應用二甲雙胍。CHF病情不穩定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍。

ASCVD是糖尿病患者死亡的主要原因，也是其直接和間接費用支出的最大原因。同時(shí)控制多種心血管危險因素，能有效地預防或延緩糖尿病患者ASCVD。

(1)心臟檢查

對于合并典型或非典型心臟病癥狀和靜息心動(dòng)圖(ECG)異常的患者，可進(jìn)一步行心臟檢查。動(dòng)態(tài)ECG檢測聯(lián)合或不聯(lián)合超聲心動(dòng)圖可作為初步檢測。

藥物負荷超聲心動(dòng)圖試驗或核成像應考慮用于排除運動(dòng)負荷試驗異常但靜息ECG異常(如左束支阻滯或ST-T異常)的糖尿病患者。

(2)生活方式和藥物干預

研究顯示，通過(guò)減少熱量攝入和增加體力活動(dòng)，可以改善血糖和部分ASCVD危險因素。ASCVD風(fēng)險增加的患者應接受阿司匹林、他汀和ACEI或ARB治療(如患者有高血壓),有某種藥物的禁忌癥者除外。

糖尿病人群合并心血管疾病的危險因素較多，但多數可以進(jìn)行干預和管理，有效的健康教育、生活方式干預和藥物治療，可提高患者對危險因素的認知能力，從而改善其生活質(zhì)量，延長(cháng)壽命。