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糖尿病腎病與骨病

摘要:骨代謝標志物是骨骼重建過程中釋放于血液、尿液中,反映骨細胞活動和骨基質代謝的一些活性物質,分為骨形成標志物和骨吸收標志物,前者代表成骨細胞活動及骨形成狀態(tài),包括骨堿性磷酸酶、堿性磷酸酶、骨鈣素、1型原膠原N-端前肽、骨保護素等;

糖尿病腎臟病變是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥,也是導致終末期腎臟病的重要原因。而腎臟與人體骨代謝關系密切,在糖尿病腎病發(fā)展過程中,早期腎小球濾過膜通透性增加,維生素D調節(jié)變化,體內鈣、磷代謝失衡等因素可不斷作用于骨代謝,后期隨著腎小球濾過功能的明顯下降,腎小管分泌與重吸收功能喪失,鈣、磷代謝紊亂及其引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等均可進一步加重骨損害,根據其不同程度的改變從而引起不同類型的骨病。

隨著糖尿病的病程延長,持續(xù)的高血糖、胰島功能下降、胰島素抵抗、糖基化終末產物以及肥胖等都是糖尿病患者發(fā)生骨病的重要危險因素。而糖尿病腎病主要是通過調節(jié)維生素D與甲狀旁腺激素的代謝來參與骨代謝。

維生素D缺乏


維生素D缺乏是2型糖尿病及糖尿病腎病患者發(fā)病的重要危險因素。維生素D缺乏可加重胰島素抵抗及促進尿微量白蛋白分泌。有研究表明,糖尿病腎病患者在腎病早期,由于受到胰島素分泌不足和高血糖的刺激作用,腎臟1-α羥化酶的活性就已經開始降低,活性維生素D和骨鈣素的生成減少,小腸黏膜對鈣的吸收減少,導致骨鈣沉積和骨的形成受到影響。此外,由于大多數(shù)糖尿病腎病患者存在不同程度的代謝性酸中毒,導致血pH值下降,骨礦物質可溶性增高,骨鈣釋放增加,造成骨質破壞。

甲狀旁腺激素增高

甲狀旁腺激素(PTH)主要通過促進腸道鈣吸收和腎臟對鈣離子的重吸收,刺激成骨細胞和破骨細胞介導的骨鈣釋放來調節(jié)機體內鈣離子濃度處于正常水平。糖尿病腎病患者由于體內鈣、磷代謝紊亂,甲狀旁腺長期受到低血鈣、高血磷的刺激,可以分泌過量的PTH,導致成骨細胞和破骨細胞的活性病態(tài)增強,以提高血鈣和降低血磷。此外,甲狀旁腺維生素D受體減少、鈣調定點上調、靶器官對PTH的抵抗等都可以促進甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)生、發(fā)展,導致PTH分泌增加,人體骨質溶解破壞增多,促進骨病的發(fā)生。

有研究證實,糖尿病腎病患者的骨密度與同年齡、同性別的健康人群相比往往較低,是各種骨病的易發(fā)人群。同時由于晚期糖尿病腎病可出現(xiàn)骨結構、骨轉化異常甚至并發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良癥,即使積極干預治療后,仍不能逆轉病情,嚴重影響患者生活質量。因此,對于糖尿病腎病導致骨病的早診斷、早治療非常重要。

糖尿病腎病的骨代謝標志物

骨代謝標志物是骨骼重建過程中釋放于血液、尿液中,反映骨細胞活動和骨基質代謝的一些活性物質,分為骨形成標志物和骨吸收標志物,前者代表成骨細胞活動及骨形成狀態(tài),包括骨堿性磷酸酶、堿性磷酸酶、骨鈣素、1型原膠原N-端前肽、骨保護素等;后者代表破骨細胞活動及骨吸收狀態(tài),包括1型膠原N-末端肽、1型膠原C-末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶等。骨代謝標志物聯(lián)合骨密度測量,可預測骨折發(fā)生的風險性,及時發(fā)現(xiàn)骨折高危人群,并幫助判斷骨轉換類型、早期評估骨折風險和骨質疏松癥的早期診斷及治療。

糖尿病腎病的骨病類型


糖尿病腎性骨病分為高轉化性骨病(纖維性骨炎)、低轉化性骨病(骨軟化、無力性骨病)和混合性骨病。

高轉運性骨病

高轉運性骨病主要是由繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起,病理變化為纖維性骨炎(骨硬化)與骨吸收增加,骨面積增加。其骨吸收、破壞與生成處于高動力平衡狀態(tài)。若骨吸收大于生成,骨面積減少,可導致嚴重骨鈣化不全,骨鹽缺乏,造成骨質疏松。

低轉運性骨病

低轉運性骨病是尿毒癥終末期患者常見的一種骨病類型,骨病理可分為骨軟化和無動力性骨病。在骨軟化中,骨礦化遲于膠原的合成導致未經礦化的骨樣組織大量增加;而在無動力性骨病中,骨礦化及膠原合成同時降低,成骨細胞和破骨細胞數(shù)目均下降。易患因素包括糖尿病、老年、營養(yǎng)不良等,多由活性維生素D缺乏、血鈣降低的過度治療及血液透析時鋁的沉積引起。如臨床上過多的應用鈣劑及活性維生素D可能導致血清游離鈣水平升高,抑制甲狀旁腺功能,導致PTH合成釋放減少,引起低轉運性骨病。

目前關于糖尿病腎性骨病的治療還存在許多問題:①由于不能廣泛開展骨活檢,不能得到明確診斷;②盲目補充鈣劑,濫用活性維生素D制劑可能加重外周器官組織的鈣化;③治療過程中不能及時監(jiān)測和調整用藥方案,導致治療不及時或者治療過度。因此,對于糖尿病腎性骨病的治療應以預防為主,當糖尿病腎病患者出現(xiàn)骨病后,其具體措施主要有:①鈣磷代謝的監(jiān)測,通過限制高磷食物的攝入,在醫(yī)生指導下服用磷結合劑等藥物增加體內磷的排出,并適當補充活性維生素D及其類似物來調整體內的鈣磷水平;②對于合并甲狀旁腺功能亢進的患者,首選藥物控制,并應在出現(xiàn)手術指征時考慮手術治療;③對于出現(xiàn)嚴重腎功能損傷的患者,可考慮結合透析治療。

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