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糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死

2018-09-07 來(lái)源:文糖醫  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:研究發(fā)現,血管壁的糖蛋白沉積是糖尿病血管病的主要發(fā)病機制,在NLD患者皮損處的小血管壁也存在類(lèi)似的糖蛋白沉積,故推測糖尿病微血管病變所致的血管閉塞、組織壞死可能是NLD的致病機制之一。

糖尿病可以引起多系統損害,據統計,至少30%的糖尿病患者有皮膚受累,絕大多數表現在糖尿病發(fā)展過(guò)程中,也有少數可作為首發(fā)癥狀或先于糖尿病癥狀出現。

糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死(necrobiosislipoidicadiabeticorum,NLD)是糖尿病皮膚病變的一種少見(jiàn)類(lèi)型。1929年,Oppehhein首先報道了第1例,當時(shí)命名為“糖尿病脂萎縮性皮炎”。1932年由Urbach正式命名為“NLD”。本病在糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%~0.7%。

臨床表現

NLD的典型臨床表現為脛前邊界清楚的卵圓型斑塊,中央表皮萎縮稍凹陷,呈黃色,可有鱗屑和結痂,而邊緣微隆起呈紅色,斑塊表面有蠟樣光澤,可見(jiàn)毛細血管擴張。早期為單一的、直徑數毫米的紅色斑塊,以后發(fā)展為直徑數厘米,甚至整個(gè)脛前的皮膚損害。

皮膚損害常對稱(chēng)發(fā)生,其中約1/3可發(fā)生潰瘍,甚至部分惡變?yōu)轺[癌。除經(jīng)典的脛前損害(85%)外,亦可發(fā)生于其它部位:足、大腿、陰莖、上肢、軀干和頭面部。

病理學(xué)表現


病理學(xué)表現為肉芽腫型和壞死型,壞死型的典型特征是真皮內膠原纖維變性壞死,膠原纖維形態(tài)、大小不一,排列紊亂;肉芽腫型典型特征是血管內皮細胞增生,巨噬細胞和淋巴細胞浸潤以及粘蛋白沉積。

NLD的確切病因和發(fā)病機制目前還不清楚,歸納起來(lái)有以下幾種推測。

糖尿病微血管病變

研究發(fā)現,血管壁的糖蛋白沉積是糖尿病血管病的主要發(fā)病機制,在NLD患者皮損處的小血管壁也存在類(lèi)似的糖蛋白沉積,故推測糖尿病微血管病變所致的血管閉塞、組織壞死可能是NLD的致病機制之一。

免疫機制

有報道NLD與Crohn病、潰瘍性結腸炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、自身免疫性甲狀腺病、結節病等自身免疫性疾病伴發(fā),提示NLD患者存在免疫功能異常。免疫熒光發(fā)現,NLD患者的皮損組織的血管壁上有免疫復合物(IgM、lgA及C3)和纖維蛋白原的沉積,NLD可能是抗體介導的免疫復合物性血管炎激發(fā)血管的早期改變。

血小板異常

血小板的聚集增多及其導致的血管病變可促進(jìn)皮膚血管的血栓形成,進(jìn)而促使皮膚血管閉塞的發(fā)生。有研究發(fā)現NLD患者體內的血小板生存時(shí)間比正常水平下降50%,考慮血小板異常在NLD的發(fā)病過(guò)程中起作用。

創(chuàng )傷


NLD皮損最常見(jiàn)于小腿脛前,其次是足背踝部、頭面部,少數見(jiàn)于腹部、股部和陰莖等。皮損好發(fā)部位易受摩擦創(chuàng )傷,且部分患者因蟲(chóng)咬誘發(fā),提示創(chuàng )傷可能是一部分患者的直接誘因。

其他


既往的研究證實(shí)膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因蛋白-1(glioma-associatedoncogene1-1,Gli-1)在皮損中呈現高表達,有研究指出使用gli-1抑制劑,如他克莫司等可有效治療NLD及其他肉芽腫性疾病,提示gli-1癌基因的高表達與NLD等肉芽腫性的病理改變有關(guān)。已有多篇文獻報道NLD皮損可出現癌變,是否與gli-1癌基因的促癌因素相關(guān)還需進(jìn)一步證實(shí)。

此外,TNF-α在NLD患者的血清及皮損組織中濃度很高,而經(jīng)有效治療后,表達水平下降,提示TNF-α也與NLD的發(fā)病機制有關(guān)。

NLD發(fā)病率低,在治療方面還無(wú)大樣本的循證醫學(xué)研究。目前治療主要集中在改善皮膚血流循環(huán)、糖皮質(zhì)激素等抗炎、局部促創(chuàng )面愈合、物理治療及外科手術(shù)等5方面。

NLD早期治療的目的是預防潰瘍和感染,減輕疼痛和瘙癢,改善外觀(guān),晚期則療效不佳。血糖達標可通過(guò)逆轉高糖誘導的微血管病變和膠原蛋白交聯(lián),減輕炎癥反應等機制改善皮損。

糖皮質(zhì)激素抗炎和/或免疫疫抑制劑治療為目前臨床的首選方案。系統使用糖皮質(zhì)激素及局部使用粒細胞集落刺激因子可獲良好治療效果。需要明確的是,血糖升高并不是口服糖皮質(zhì)激素的絕對禁忌,只要在使用期間嚴密監測血糖,根據血糖適當調節降糖方案即可。

重組人粒細胞一巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF)作為傷口愈合的啟動(dòng)子,參與加速傷口愈合所必需的一系列機制,如參與血管生成,促進(jìn)潰瘍愈合。而在常規治療基礎上,局部給予生長(cháng)因子有較好的療效,使用安全,無(wú)需監測其他生化指標。

此外,高壓氧治療對NLD潰瘍治療有一定療效,可能與局部氧張力的提高促使傷口愈合所需的生化反應的進(jìn)行有關(guān),但是需注意可能會(huì )引起鼓膜損傷。

NLD發(fā)病率低,病程長(cháng),有的可長(cháng)達數年之久,其主要并發(fā)癥是潰瘍,常繼發(fā)于外傷。在慢性潰瘍的基礎上繼發(fā)鱗狀細胞癌的風(fēng)險增大,由于NLD易被誤診,因此臨床上應受到大家的重視,更要警惕在NLD皮損基礎上繼發(fā)的癌變,尤其是病史較長(cháng)的患者。

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