糖尿病可以引起多系統損害,據統計,至少30%的糖尿病患者有皮膚受累,絕大多數表現在糖尿病發(fā)展過(guò)程中,也有少數可作為首發(fā)癥狀或先于糖尿病癥狀出現。
糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死(necrobiosislipoidicadiabeticorum,NLD)是糖尿病皮膚病變的一種少見(jiàn)類(lèi)型。1929年,Oppehhein首先報道了第1例,當時(shí)命名為“糖尿病脂萎縮性皮炎”。1932年由Urbach正式命名為“NLD”。本病在糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%~0.7%。
臨床表現
NLD的典型臨床表現為脛前邊界清楚的卵圓型斑塊,中央表皮萎縮稍凹陷,呈黃色,可有鱗屑和結痂,而邊緣微隆起呈紅色,斑塊表面有蠟樣光澤,可見(jiàn)毛細血管擴張。早期為單一的、直徑數毫米的紅色斑塊,以后發(fā)展為直徑數厘米,甚至整個(gè)脛前的皮膚損害。
皮膚損害常對稱(chēng)發(fā)生,其中約1/3可發(fā)生潰瘍,甚至部分惡變?yōu)轺[癌。除經(jīng)典的脛前損害(85%)外,亦可發(fā)生于其它部位:足、大腿、陰莖、上肢、軀干和頭面部。
病理學(xué)表現
病理學(xué)表現為肉芽腫型和壞死型,壞死型的典型特征是真皮內膠原纖維變性壞死,膠原纖維形態(tài)、大小不一,排列紊亂;肉芽腫型典型特征是血管內皮細胞增生,巨噬細胞和淋巴細胞浸潤以及粘蛋白沉積。
NLD的確切病因和發(fā)病機制目前還不清楚,歸納起來(lái)有以下幾種推測。
糖尿病微血管病變
研究發(fā)現,血管壁的糖蛋白沉積是糖尿病血管病的主要發(fā)病機制,在NLD患者皮損處的小血管壁也存在類(lèi)似的糖蛋白沉積,故推測糖尿病微血管病變所致的血管閉塞、組織壞死可能是NLD的致病機制之一。
免疫機制
有報道NLD與Crohn病、潰瘍性結腸炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、自身免疫性甲狀腺病、結節病等自身免疫性疾病伴發(fā),提示NLD患者存在免疫功能異常。免疫熒光發(fā)現,NLD患者的皮損組織的血管壁上有免疫復合物(IgM、lgA及C3)和纖維蛋白原的沉積,NLD可能是抗體介導的免疫復合物性血管炎激發(fā)血管的早期改變。
血小板異常
血小板的聚集增多及其導致的血管病變可促進(jìn)皮膚血管的血栓形成,進(jìn)而促使皮膚血管閉塞的發(fā)生。有研究發(fā)現NLD患者體內的血小板生存時(shí)間比正常水平下降50%,考慮血小板異常在NLD的發(fā)病過(guò)程中起作用。
創(chuàng )傷
NLD皮損最常見(jiàn)于小腿脛前,其次是足背踝部、頭面部,少數見(jiàn)于腹部、股部和陰莖等。皮損好發(fā)部位易受摩擦創(chuàng )傷,且部分患者因蟲(chóng)咬誘發(fā),提示創(chuàng )傷可能是一部分患者的直接誘因。
其他
既往的研究證實(shí)膠質(zhì)瘤相關(guān)癌基因蛋白-1(glioma-associatedoncogene1-1,Gli-1)在皮損中呈現高表達,有研究指出使用gli-1抑制劑,如他克莫司等可有效治療NLD及其他肉芽腫性疾病,提示gli-1癌基因的高表達與NLD等肉芽腫性的病理改變有關(guān)。已有多篇文獻報道NLD皮損可出現癌變,是否與gli-1癌基因的促癌因素相關(guān)還需進(jìn)一步證實(shí)。
此外,TNF-α在NLD患者的血清及皮損組織中濃度很高,而經(jīng)有效治療后,表達水平下降,提示TNF-α也與NLD的發(fā)病機制有關(guān)。
NLD發(fā)病率低,在治療方面還無(wú)大樣本的循證醫學(xué)研究。目前治療主要集中在改善皮膚血流循環(huán)、糖皮質(zhì)激素等抗炎、局部促創(chuàng )面愈合、物理治療及外科手術(shù)等5方面。
NLD早期治療的目的是預防潰瘍和感染,減輕疼痛和瘙癢,改善外觀(guān),晚期則療效不佳。血糖達標可通過(guò)逆轉高糖誘導的微血管病變和膠原蛋白交聯(lián),減輕炎癥反應等機制改善皮損。
糖皮質(zhì)激素抗炎和/或免疫疫抑制劑治療為目前臨床的首選方案。系統使用糖皮質(zhì)激素及局部使用粒細胞集落刺激因子可獲良好治療效果。需要明確的是,血糖升高并不是口服糖皮質(zhì)激素的絕對禁忌,只要在使用期間嚴密監測血糖,根據血糖適當調節降糖方案即可。
重組人粒細胞一巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF)作為傷口愈合的啟動(dòng)子,參與加速傷口愈合所必需的一系列機制,如參與血管生成,促進(jìn)潰瘍愈合。而在常規治療基礎上,局部給予生長(cháng)因子有較好的療效,使用安全,無(wú)需監測其他生化指標。
此外,高壓氧治療對NLD潰瘍治療有一定療效,可能與局部氧張力的提高促使傷口愈合所需的生化反應的進(jìn)行有關(guān),但是需注意可能會(huì )引起鼓膜損傷。
NLD發(fā)病率低,病程長(cháng),有的可長(cháng)達數年之久,其主要并發(fā)癥是潰瘍,常繼發(fā)于外傷。在慢性潰瘍的基礎上繼發(fā)鱗狀細胞癌的風(fēng)險增大,由于NLD易被誤診,因此臨床上應受到大家的重視,更要警惕在NLD皮損基礎上繼發(fā)的癌變,尤其是病史較長(cháng)的患者。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥50.91.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥36單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價(jià): ¥100配合飲食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價(jià): ¥401.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價(jià): ¥8滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥10.5配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià): ¥63.51.用于單純飲食控制和/或運動(dòng)療法血糖水平未得到滿(mǎn)意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類(lèi)或鹽酸二甲雙胍治療,血糖水平未得到滿(mǎn)意控制的2型糖尿病病人二線(xiàn)用藥。
健客價(jià): ¥10本品配合飲食和運動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥1381)本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥13貝前列素鈉片:改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片:改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動(dòng)脈。
健客價(jià): ¥1600本品配合飲食和運動(dòng)治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者,以改善此類(lèi)患者的血糖控制。(詳見(jiàn)內包裝說(shuō)明書(shū))
健客價(jià): ¥104滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥13用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí),瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià): ¥67單獨使用本品,建議聯(lián)合飲食及運動(dòng)療法,達到控制非胰島素依賴(lài)型(2型)糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類(lèi)降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià): ¥18.5用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,還可能有減輕體重的作用。對某些磺酰脲類(lèi)無(wú)效的病例有效。如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用有協(xié)同作用,較各自的效果更好。
健客價(jià): ¥21本品配合飲食和運動(dòng)治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者,以改善此類(lèi)患者的血糖控制。(詳見(jiàn)內包裝說(shuō)明書(shū))
健客價(jià): ¥212用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí),瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià): ¥57用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià): ¥29硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片:?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià): ¥748用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥3.5治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià): ¥59用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià): ¥23本品適用于治療2型糖尿病:當飲食和運動(dòng)不能有效控制血糖時(shí),本品可做為單藥治療,或者當二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí),本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。
健客價(jià): ¥60