前面我們已經(jīng)知道，糖尿病合并高血壓不僅會(huì )影響糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展，同時(shí)會(huì )加速心血管原發(fā)病的發(fā)展。那么，當糖尿病合并高血壓時(shí)，我們應該怎么治療呢？

非藥物治療

1.攝入蛋白質(zhì)

糖尿病病人與正常人每天蛋白質(zhì)的攝入量相差不多。1.16g/（kg·d）約為一般成人的正常蛋白量，對于腎臟功能不好的患者應根據患者的情況調節蛋白質(zhì)的攝入量，一般控制在0.5~0.8g/(kg·d）。

2.攝入碳水化合物

200~350g/d是糖尿病患者每天應該保持的攝入量，醫護人員應該對患者進(jìn)行碳水化合物攝入的指導，偶爾提高碳水化合物的攝入量，可平均體內的飲食結構，提高患者對胰島素的敏感度，幫助分解和利用體內的葡萄糖。

3.控制脂肪

脂肪應該控制在20%~30%。平時(shí)應減少攝入富含動(dòng)物油脂的食物，以防止過(guò)多不飽和脂肪酸的攝入，對身體所需的脂肪消耗，平時(shí)應多以植物油進(jìn)行補充。

4.維生素及微量元素的攝入

攝入維生素，同時(shí)糖尿病合并高血壓的患者日常飲食要清淡為主，減少鈉鹽的攝入量，一般為5~6g/d，同時(shí)適當補充鋅、鐵等微量元素。

5.攝入纖維素

糖尿病患者應多進(jìn)食含有纖維素的食物，一般的攝入量為20~35g/d左右，纖維素能有效的降低患者的血脂和血糖，還可以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)。

6.戒掉危害因素

糖尿病合并高血壓的患者應該戒煙，限酒，同時(shí)讓患者多進(jìn)行戶(hù)外運動(dòng)，保持心理平衡。

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，嚴格控制血壓可明顯減少糖尿病微血管及大血管事件發(fā)生，所以，強化降壓治療是關(guān)鍵。

研究表明，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，糖尿病并發(fā)癥危險下降12%，微血管并發(fā)癥危險下降13%，與糖尿病相關(guān)死亡下降15%，心肌梗死危險下降11%。與強化控制血糖比較，此類(lèi)患者嚴格控制血壓可以使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率下降24%，而強化控制血糖僅使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件下降12%。

嚴格控制血壓比強化控制血糖更有臨床價(jià)值。各國指南均推薦糖尿病患者1級高血壓即啟動(dòng)藥物治療，以降低心血管事件的發(fā)病率和死亡率。

我國是世界上卒中發(fā)生率最高的國家之一，更嚴格的血壓控制對降低卒中的發(fā)生有極其重要的價(jià)值。對于大多數中國糖尿病患者，130/80mmHg的血壓目標值是合理的，對于老年、糖尿病病程長(cháng)、合并冠心病的糖尿病患者血壓目標值以140/90mmHg為宜。

降壓藥物治療方案的選擇

糖尿病合并高血壓的理想降壓策略需要考慮到以下幾個(gè)方面：①飲食和生活方式的嚴格控制；②降壓速度；③血壓下降后對腦灌注、代謝和糖尿病進(jìn)展的影響；④藥物種類(lèi)的優(yōu)選。⑤性別差異也是糖尿病合并高血壓患者選擇降壓藥物時(shí)需考慮的重要因素。

目前大多數循證醫學(xué)證據及高血壓管理指南支持腎素-血管緊張素系統（RASS）阻滯劑［血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）／AngⅡ受體拮抗劑（ARB）］單獨或聯(lián)合鈣拮抗劑（CCB）是糖尿病患者降壓治療的優(yōu)選方案，β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)合不宜用于糖尿病高危患者。

有研究發(fā)現，噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑單獨應用可使新發(fā)糖尿病（NOD）風(fēng)險分別增加54%和19%，噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合β受體阻滯劑可進(jìn)一步增加NOD風(fēng)險。CCB無(wú)明顯影響，RASS阻滯劑可以降低NOD風(fēng)險，而RASS阻滯劑與噻嗪類(lèi)利尿劑或β受體阻滯劑聯(lián)用可減少后兩者單用時(shí)導致的NOD風(fēng)險。

1.血管緊張素轉換酶抑制劑

動(dòng)物與臨床研究均證實(shí)ACEI具有獨立于降壓之外的強效降低蛋白尿、延緩腎病進(jìn)展的腎臟保護作用，是糖尿病合并高血壓的首選降壓藥物，尤其是伴有蛋白尿者。

2.AngⅡ受體拮抗劑

ARB選擇性作用于A(yíng)T1受體，可抑制血管收縮及血管平滑肌增殖、改善心室重塑，預防心房顫動(dòng)電重構，同時(shí)保護胰島β細胞受損，促進(jìn)胰島素分泌，增加胰島素敏感性，從而顯著(zhù)降低心臟和腦卒中血管事件發(fā)生的危險。

3.鈣拮抗劑

CCB選擇性作用于血管平滑肌及心肌細胞膜，通過(guò)減少鈣離子內流，降低外周血管阻力，使血壓下降，改善腎臟血流量。基礎與臨床實(shí)驗證明CCB不影響糖代謝，并具有保護心肌、抗動(dòng)脈粥樣硬化及減少尿白蛋白排泄等作用。因此對高血壓合并糖尿病的患者使用ACEI或ARB治療無(wú)效后，應選擇CCB作為長(cháng)期聯(lián)合降壓藥物。ARB聯(lián)合CCB也是大多數高血壓指南推薦的優(yōu)秀組合，特別是對伴有高尿酸血癥患者效果顯著(zhù)。

4.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可引起脂質(zhì)代謝紊亂（甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低），加重胰島素抵抗，掩蓋低血糖反應等，因此其在糖尿病合并高血壓中的臨床應用受到限制。

5.利尿劑

利尿藥是第一類(lèi)有效的口服抗高血壓藥，但由于利尿劑對糖脂代謝影響較大，易產(chǎn)生低血糖，引起電解質(zhì)紊亂，因而不建議單獨應用于糖尿病合并高血壓的患者。

6.α1受體阻滯劑

此類(lèi)藥物常出現“首劑暈厥”和體位性低血壓現象，長(cháng)期應用易耐藥，因此目前各個(gè)高血壓指南均不推薦作為降壓治療的初始用藥。

除了經(jīng)典的降壓藥物外，還有一些新型的降壓藥物也已投入到臨床使用中。

1.腎素抑制劑

腎素抑制劑是一種新型降壓藥，臨床上以阿利吉侖為代表。第二代腎素抑制劑阿利吉侖是新一代非肽類(lèi)腎素阻滯藥，能減少AngⅡ和醛固酮合成，而不影響緩激肽和前列腺素的代謝，降壓效果隨劑量增加而增強。有研究表明，阿利吉侖與RAAS阻滯劑聯(lián)用，猝死復蘇、高鉀血癥和低血壓風(fēng)險顯著(zhù)增加，而主要心血管終點(diǎn)（心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死或中風(fēng)，因心衰入院、終末期腎病等）未見(jiàn)明顯下降。因此目前對于心腦血管或腎臟事件高風(fēng)險的2型糖尿病患者，不支持阿利吉侖與RAAS阻滯劑聯(lián)用。

2.選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

依普利酮（EPL）是選擇性醛固酮受體拮抗藥，它只作用于鹽皮質(zhì)激素受體，對ACEI和ARB作用不佳的低腎素水平的原發(fā)性高血壓患者，EPL有良好的降壓效果，呈量效反應，并可逆轉左心室肥厚，有效降低心衰患者的總病死率和心血管死亡率。EPL還可以顯著(zhù)減輕腎小球的超濾作用，減少高血壓患者的白蛋白尿，對于合并糖尿病的高血壓患者，這種腎臟保護作用更為明顯。

3.內皮素受體A拮抗劑

內皮素系統在糖尿病和高血壓的病理生理中都起著(zhù)重要作用。研究顯示內皮素受體（ETA）拮抗劑，如波生坦，可降低尿白蛋白排泄和炎癥因子分泌，減少腎小球足細胞的破壞。最近有研究表明波生坦能緩解糖尿病大鼠的血管內皮功能障礙和癡呆以及腎臟損害和纖維化。

此外，其他一些新型降壓藥（血管緊張素受體-腦啡肽酶雙重阻滯劑、氨基肽酶A抑制劑、一氧化氮供體、血管加壓素拮抗劑、中性肽鏈內切酶抑制劑、醛固酮合成酶抑制劑、肌酸激酶抑制劑等）尚處于研究的早期階段。

降糖藥物的選擇

胰島素抵抗是２型糖尿病和高血壓的共同發(fā)病基礎，因此糖尿病合并高血壓的患者宜選用能改善胰島素抵抗的藥物，主要有噻唑烷二酮類(lèi)、二甲雙胍、阿卡波糖等。

羅格列酮在降血糖的同時(shí)，還可顯著(zhù)降壓，改善微量白蛋白尿和血脂代謝異常等。

二甲雙胍能提高胰島素敏感性，還具有降低膽固醇和甘油三酯、輕度降壓和減輕體重等作用。

但需注意伴有嚴重心衰的患者禁用羅格列酮和二甲雙胍。

噻唑烷二酮類(lèi)藥物（主要是羅格列酮）可增加老年糖尿病患者心衰、急性心肌梗死和死亡的發(fā)生率。

近年來(lái)一些新型降糖藥物也被證實(shí)具有降低血壓的作用。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑是近年來(lái)降糖藥物研究的新熱點(diǎn)，其通過(guò)抑制腎小管上皮細胞內的主要血糖轉運蛋白SGLT-2降低葡萄糖的重吸收，從而降低血清葡萄糖水平。

有研究表示，DPP-4抑制劑不僅可以降糖，還可以降低高血壓大鼠的血壓及改善內皮功能，有望于改善高血壓合并糖尿病的糖耐量。

GLP-1受體激動(dòng)劑具有顯著(zhù)的降糖療效，同時(shí)可以使血壓中度下降，心率輕微增加。

糖尿病和高血壓是危害人類(lèi)健康的兩大常見(jiàn)疾病，兩者并存將相互影響、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。對糖尿病合并高血壓患者，早期實(shí)現血壓達標，長(cháng)期平穩控制血壓，可降低心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率。

目前我國糖尿病的患病率越來(lái)越高，其中60歲以上老年人群中糖尿病檢出率高達20.4%，老年糖尿病患者具有病情復雜、癥狀不典型、易發(fā)生低血糖等特點(diǎn)，因此，我們應該對老年糖尿病引起足夠的重視