糖尿病黃斑水腫(Diabetic Macular Edema, DME)是指距離黃斑中心凹一個(gè)視盤(pán)直徑范圍內的視網(wǎng)膜厚度增加或者出現硬性滲出。糖尿病黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變引起視力下降最常見(jiàn)的原因之一,是糖尿病常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥,嚴重威脅患者的視力。
國際糖尿病聯(lián)盟認為,糖尿病患者中存在“三分之一法則”,即大約有1/3的糖尿病患者會(huì )發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變,其中大約1/3的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者會(huì )發(fā)生糖尿病黃斑水腫,而這些糖尿病黃斑水腫患者中,又有1/3會(huì )發(fā)生臨床有意義的黃斑水腫(CSME)。
糖尿病黃斑水腫發(fā)生的主要機制是血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)的破壞,BRB包括外屏障和內屏障兩個(gè)部分。內屏障主要由血管內皮細胞之間的連接復合體和分化良好的膠質(zhì)細胞網(wǎng)狀結構組成;外屏障由視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密連接和橋粒組成,BRB結構完整和功能平衡是維持視網(wǎng)膜正常功能的重要因素。
糖尿病患者因高血糖導致毛細血管壁上的周細胞發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變和凋亡,進(jìn)而毛細血管壁的穩定性變差,出現微血管瘤和內屏障的破壞,蛋白成分和非蛋白的溶質(zhì)從血管內滲透到視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層,使該處膠體滲透壓升高,進(jìn)一步促使液體從血管內滲漏,積聚于黃斑而導致黃斑水腫。此外,炎癥反應、血流動(dòng)力學(xué)改變、視網(wǎng)膜灌注不足、玻璃體視網(wǎng)膜界面異常等也是引起糖尿病黃斑水腫的機制。
美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究小組(ETDRS)將糖尿病黃斑水腫按照臨床表現和發(fā)生機制分為以下四型:
①局限型黃斑水腫:檢眼鏡下黃斑區灶性視網(wǎng)膜水腫、增厚,可見(jiàn)成串微動(dòng)脈瘤,并有硬性滲出,圍繞水腫中心呈反射狀或條狀、簇狀排列;發(fā)病機制主要是局部視網(wǎng)膜毛細血管擴張和滲漏形成。
②彌漫型黃斑水腫:檢眼鏡下可見(jiàn)黃斑區視網(wǎng)膜彌漫性增厚、水腫,反光增強,中心凹光反射消失,嚴重者可彌散至上下血管弓,黃斑囊樣水腫呈泡狀隆起;發(fā)病機制主要是黃斑區血-視網(wǎng)膜內屏障功能廣泛受到損害,大量毛細血管滲漏。
③缺血型黃斑病變:檢眼鏡下可見(jiàn)黃斑中心凹毛細血管無(wú)灌注區擴大;發(fā)病機制主要是黃斑區毛細血管閉塞形成局限性無(wú)灌注區。
④增生型黃斑病變:檢眼鏡下可見(jiàn)黃斑表面增殖膜形成,中心凹毛細血管受牽拉變直;發(fā)病機制是在黃斑區或其附近有增生性病變,牽拉黃斑使黃斑拱環(huán)變形或產(chǎn)生黃斑異位。
糖尿病黃斑水腫的常用治療方法包括激光光凝治療、抗血管內皮生長(cháng)因子(VEGF)藥物治療和糖皮質(zhì)激素治療等。
激光光凝治療
激光光凝治療作為既往糖尿病黃斑水腫的標準治療,其主要治療機制是刺激視網(wǎng)膜色素上皮細胞、封閉微動(dòng)脈瘤的滲漏以及促進(jìn)內皮細胞的增殖,刺激視網(wǎng)膜色素上皮衍生因子的產(chǎn)生,更新視網(wǎng)膜上皮細胞,改善視網(wǎng)膜內屏障。激光光凝可治療的病變包括視網(wǎng)膜強熒光點(diǎn)和滲漏區,局灶性水腫(即具有臨床意義的黃斑水腫)應首選激光光凝治療或聯(lián)合抗VEGF治療,同時(shí)激光光凝治療本身會(huì )引起視野變小、視力劇烈下降、玻璃體積血、視物變形等并發(fā)癥。
抗VEGF藥物治療
抗VEGF療法較激光光凝療法視力改善明顯,現已逐漸成為糖尿病黃斑水腫的一線(xiàn)或核心治療。目前臨床上主要抗VEGF藥物包括雷珠單克隆抗體、貝伐單克隆抗體、阿柏西普、康柏西普等,都采用玻璃體腔內注射給藥,在理論上保證了藥效的最大化和全身副作用的最小化。但抗VEGF療法治療糖尿病黃斑水腫有周期長(cháng)、易復發(fā)、價(jià)格昂貴、玻璃體腔注射過(guò)程有感染的風(fēng)險等缺點(diǎn)。
糖皮質(zhì)激素治療
多種炎性因子參與糖尿病黃斑水腫的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,糖皮質(zhì)激素的應用對糖尿病黃斑水腫有明確的療效。研究表明,糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物玻璃體腔注射后前4個(gè)月療效與抗VEGF藥物玻璃體腔注射相當,但糖皮質(zhì)激素治療后可引起眼壓升高和白內障形成,故糖皮質(zhì)激素不宜作為單獨及長(cháng)期治療糖尿病黃斑水腫的方法,更適合作為一種輔助療法或在短期治療方案中使用。
綜上,糖尿病黃斑水腫是引起糖尿病患者中心視力受損最常見(jiàn)的原因之一,治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn),在選擇治療時(shí)應全面了解患者病情,選擇最佳治療方案。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥50.91.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥36單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價(jià): ¥100配合飲食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價(jià): ¥401.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價(jià): ¥8滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥10.5配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià): ¥63.51.用于單純飲食控制和/或運動(dòng)療法血糖水平未得到滿(mǎn)意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類(lèi)或鹽酸二甲雙胍治療,血糖水平未得到滿(mǎn)意控制的2型糖尿病病人二線(xiàn)用藥。
健客價(jià): ¥10本品配合飲食和運動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥1381)本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥13貝前列素鈉片:改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片:改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動(dòng)脈。
健客價(jià): ¥1600本品配合飲食和運動(dòng)治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者,以改善此類(lèi)患者的血糖控制。(詳見(jiàn)內包裝說(shuō)明書(shū))
健客價(jià): ¥104滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥13用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí),瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià): ¥57用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí),瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià): ¥67單獨使用本品,建議聯(lián)合飲食及運動(dòng)療法,達到控制非胰島素依賴(lài)型(2型)糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類(lèi)降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià): ¥18.5治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià): ¥59本品配合飲食和運動(dòng)治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者,以改善此類(lèi)患者的血糖控制。(詳見(jiàn)內包裝說(shuō)明書(shū))
健客價(jià): ¥212用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià): ¥29用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,還可能有減輕體重的作用。對某些磺酰脲類(lèi)無(wú)效的病例有效。如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用有協(xié)同作用,較各自的效果更好。
健客價(jià): ¥21硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片:?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià): ¥748用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥3.5用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià): ¥23本品適用于治療2型糖尿病:當飲食和運動(dòng)不能有效控制血糖時(shí),本品可做為單藥治療,或者當二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí),本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。
健客價(jià): ¥60