如果我吃了二甲雙胍就惡心、腹瀉，如何破解？

2018-08-16 來(lái)源：糖尿病之友標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：既然二甲雙胍在國內外指南中的降糖地位如此重要，糖尿病患者服用二甲雙胍出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道不良反應時(shí)，不要輕易放棄，可以試試原研藥、或二甲雙胍仿制藥的腸溶片、二甲雙胍或緩釋片，或原研藥的緩釋片，也許在抗擊糖尿病的道路上，又多了一種武器。

老李早飯后吃過(guò)二甲雙胍，出門(mén)坐在公交車(chē)上就開(kāi)始肚子咕嚕，車(chē)還沒(méi)有到站就想拉肚子。不下車(chē)吧，馬上就忍不住了，下車(chē)吧公交車(chē)還沒(méi)有到站，太難受了。

于是她改到晚餐后服藥，不出門(mén)總可以了吧？也不行，因為晚上起來(lái)好幾次，連服了3天，血糖改善很明顯，腹瀉卻一直沒(méi)有改善。非常遺憾，只能改用其他降糖藥。

老李因為知道二甲雙胍的好處，但因自己“水土不服”，從此和二甲雙胍絕緣了。

但有的患者不愿意放棄，畢竟二甲雙胍在國內外指南中的降糖地位為單藥治療的首選，以及全程可聯(lián)合其他口服藥和胰島素治療，放棄二甲雙胍，就等于放棄了糖尿病藥物治療的小半壁江山。

約有20%-30%的糖尿病患者服用二甲雙胍后會(huì )出現消化道不良反應，那怎么破解呢？

答案是：

試著(zhù)改換如下四種劑型：原研藥普通片（格華止普通片）、仿制藥的腸溶片（國產(chǎn)二甲雙胍腸溶片）、仿制藥的緩釋片（國產(chǎn)二甲雙胍緩釋片），原研藥緩釋片（格華止緩釋片），它們之間有何不同，糖尿病患者到底應該選擇哪一種呢？

方案一：試試原研藥的普通片

二甲雙胍在胃腸道的吸收過(guò)程如下：

胃：普通片主要在胃內崩解，但吸收速度較慢，4小時(shí)約吸收10%。

小腸：主要在小腸上段（十二指腸和空腸）吸收。

結腸：基本不吸收，隨糞便排出。

二甲雙胍仿制藥比原研藥溶出快，在胃腸道里面的局部濃度短時(shí)間更大，所以胃腸道刺激更明顯，另外還有輔料等其他方面的原因。所以原研藥相對仿制藥能部分改善消化道刺激癥狀，一部分糖友換了劑型后，可以繼續服用。

但是，格華止作為口服的原研藥，也有面臨的以下問(wèn)題：

格華止的說(shuō)明書(shū)中藥代動(dòng)力學(xué)內容如下：空腹狀態(tài)下口服二甲雙胍500毫克的絕對生物利用度為50%-60％。同時(shí)進(jìn)食略減少藥物的吸收速度和吸收程度。口服后中位達血藥峰濃度時(shí)間為2小時(shí)，平均血漿藥物清除半衰期約為4小時(shí)。

因二甲雙胍的絕對生物利用度為50%-60％，偏低；生物半衰期短,仍有患者普通片需2-3次/天，忘記服藥會(huì )影響藥物的效果。

所以，有些患者可能需要選擇腸溶片，或者緩控釋劑的選擇。

方案二：試試仿制藥的腸溶片

由于腸溶片在小腸崩解，胃腸道反應低，由此也減少了一部分停用二甲雙胍的患者，可喜可賀。

且慢，又出現了新的問(wèn)題：

1.首先是吸收部位。小腸由十二指腸、空腸、回腸組成，二甲雙胍腸溶片雖然是在小腸崩解，但在小腸上部（十二指腸和空腸）為主要吸收部位，但無(wú)奈的是，十二指腸長(cháng)度20～25厘米，空腸長(cháng)度大約是2米左右，相比于回腸的5米長(cháng)度，（回腸占整個(gè)小腸長(cháng)度的3/5），帶來(lái)了以下問(wèn)題：

二甲雙胍在小腸上部這個(gè)位置上停留和吸收時(shí)間過(guò)短。

進(jìn)入藥物吸收較差區域仍有部分藥物未吸收。

2.其次是吸收時(shí)間。若口服鹽酸二甲雙胍腸溶片后，藥片進(jìn)入小腸方開(kāi)始釋放，15分鐘內平均累積釋放度僅約40%，在小腸中吸收時(shí)間短，且容易受到其他因素的影響。

研究顯示：二甲雙胍腸溶片雖然改善了胃腸道的不良反應，但卻沒(méi)有達到與原研藥的等效性，也就是說(shuō)效果比原研藥差一些。

破解三：試試仿制藥的緩釋片（國產(chǎn)二甲雙胍緩釋片）

緩釋劑技術(shù)目前有以下幾種：

1.高分子材料吸水膨脹形成凝膠,可延長(cháng)藥物在體內的滯留時(shí)間。藥物釋放的影響因素主要有聚合物的水化速度、聚合物的組成、

聚合物的黏度及聚合物／藥物比例等。

2.緩釋片包括含藥片芯、包裹片芯的半透膜及半透膜上鉆制的釋藥孔三個(gè)組成部分。是將藥物、聚合物和其它功能性輔料粉末按不同比例混勻，通過(guò)一定孔徑的篩孔緩慢釋放。

目前國內藥廠(chǎng)緩釋片的主藥，基本采用的是國產(chǎn)鹽酸二甲雙胍為原料；緩釋材料有聚乙烯吡駱烷酮、羥丙基纖維素、丙烯酸樹(shù)脂、殼聚糖、海藻酸鈉等；參比制劑既有與原研藥的緩釋片為標準，也有以國產(chǎn)的鹽酸二甲雙胍緩釋片為標準，還有與原研藥普通片為參比標準。

據國家食品藥品監督管理局統計，截至2013年國產(chǎn)鹽酸二甲雙胍緩釋片已有46家。不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的制劑雖然主藥成分一致，都符合藥典規定，但輔料和緩釋工藝等卻并非一致。

這說(shuō)明：仿制藥緩釋片克服了腸溶片有效吸收部位停留短，以及吸收時(shí)間短的問(wèn)題，也克服了普通片需2-3次/天口服，只需每日口服1-2次/天。

但目前二甲雙胍仿制藥生物等效性和臨床等效性的一致性評價(jià)尚在集體“補課中”（國家食品藥品監管總局2017年12月發(fā)布了首批17個(gè)通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)品種規格的目錄，截至2018年5月份已批準通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)品種目錄（第四批），二甲雙胍尚未在這些目錄中）。

大家也都期待國產(chǎn)二甲雙胍仿制藥早日通過(guò)一致性評價(jià)，早日使患者用上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)，與原研藥有臨床等效性的國產(chǎn)仿制藥。如果國家食品藥品監管總局的公告中，一旦有國產(chǎn)二甲雙胍仿制藥通過(guò)，將盡快為廣大患者推薦。

破解四：試試原研藥的緩釋片（格華止緩釋片）

二甲雙胍原研藥的緩釋片2017年10月已在國內上市,藥品呈長(cháng)橢圓形更適合吞咽。緩釋片有以下特點(diǎn)：

首先，它采用了一個(gè)專(zhuān)利的技術(shù)，內層顆粒中既有二甲雙胍，又有難溶性的輔料，難溶性輔料就是要抑制二甲雙胍的擴散。

而外層是一種吸水凝膠骨架材料，這種骨架材料遇水之后會(huì )迅速的膨脹，并且產(chǎn)生一定的黏度。它會(huì )膨脹到15毫米以上，15毫米是人體胃幽門(mén)的直徑，就意味著(zhù)它滯留在胃中后，內層藥物逐漸的向外釋放，外層還有吸水的黏度，由此來(lái)達到緩釋的目的。

聚合體基質(zhì)是可溶的，會(huì )在15個(gè)小時(shí)之內逐漸分解，因此不會(huì )造成胃腸道梗阻。

一項研究抽檢了7種國產(chǎn)鹽酸二甲雙胍緩釋片與2種進(jìn)口制劑（格華止緩釋片原研藥、加拿大BIOVAIL制藥公司仿制藥），按照《中國藥典》2010年版進(jìn)行釋放度比較研究，如果相似似因子大于50，可確認為藥物釋放有相似性或等價(jià)性。

結果表明國產(chǎn)7家制藥企業(yè)中，3家大于50，4家小于50，可見(jiàn)4家緩釋劑不具有相似性。而加拿大BIOVAIL仿制藥相似與原研藥相似因子達到93.5。

對于不能耐受以上3種劑型的患者，試試格華止緩釋片。

原研藥緩釋片小劑量起始，500毫克/天，每周遞增，直至2000毫克/天。由于原研藥緩釋片一天一次，與原研藥普通片一天兩次吸收程度相當，所以可根據血糖的達標情況，只需在晚餐時(shí)一次服用1～４片,這一點(diǎn)很適合上班族及容易忘事的老年人。

中國CONSENT研究顯示，一天一次原研藥緩釋片降糖療效，與一天多次原研藥普通片相比（兩種平均劑量2000mg/天），4個(gè)月約降低HbA1c1.6%達標率69.8%，依從性達到96.6%。

也就是說(shuō)，對格華止普通片有胃腸道反應的患者，可以用試試用格華止緩釋片控制血糖，并且將近70%的患者，降低糖化血紅蛋白達到了1.6%。

總結：解決方案不是完美的

既然二甲雙胍在國內外指南中的降糖地位如此重要，糖尿病患者服用二甲雙胍出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道不良反應時(shí)，不要輕易放棄，可以試試原研藥、或二甲雙胍仿制藥的腸溶片、二甲雙胍或緩釋片，或原研藥的緩釋片，也許在抗擊糖尿病的道路上，又多了一種武器。

另外，如果服用國產(chǎn)二甲雙胍普通片，沒(méi)有以上不良反應，血糖控制也達標，不需要更換以上劑型，畢竟安全、療效、副作用、價(jià)格的綜合因素才是選藥的硬道理。

參考文獻：

1.張丹，楊漫，韓靜等.鹽酸二甲雙胍腸溶片上市后人體生物等效性再評價(jià).中國藥學(xué)雜志.2012,47(18):1565-1569.

2.李彥，孫燕芳，劉振華．鹽酸二甲雙胍緩釋片工藝處方研究．武警醫學(xué)，2007，18（5）：375-379.

3.蒲道俊、徐潔、羅娟等.熔融法制備鹽酸二甲雙胍緩釋片及其穩定性考察。西南師范大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）2012,37（7）:65-69。

4.《高溶解性藥物的雙相控釋遞送系統和方法.中國,CN99804134.3[P].2001-5-16.

5.吳燕,張春全，徐榮.安徽醫藥，2014，18(6):1050-1052.

作者：牟利寧

山東大學(xué)附屬濟南市中心醫院主任護師

濟南營(yíng)養學(xué)會(huì )秘書(shū)長(cháng)

山東省首屆健康大使

健身教練（國家職業(yè)資格證書(shū)五級）

看本篇文章的人在健客購買(mǎi)了以下產(chǎn)品更多>

1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥36

1.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

健客價(jià)：￥8

溫中止痛，解毒辟穢，和胃止瀉。用于胃痛，腹痛，惡心腹脹，嘔吐泄瀉，急性胃腸炎，胃痙攣。

健客價(jià)：￥7

用于各種原因所致的急、慢性腸道疾病和腸道功能紊亂，如腸易激綜合征、非感染性腹瀉、腫瘤治療引起的腸道功能紊亂和放化療性腸炎；亦可促進(jìn)創(chuàng )傷或術(shù)后腸道功能的恢復。

健客價(jià)：￥24

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥13

1.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥，如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對患者危害較大時(shí)（如洋地黃化的患者），需預防性補充鉀鹽，如進(jìn)食很少、嚴重或慢性腹瀉、長(cháng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快

健客價(jià)：￥7

健脾溫中，散寒止瀉。適用于小兒泄瀉，腹痛的輔助治療。

健客價(jià)：￥52

止瀉作用

健客價(jià)：￥9.9

本品配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥137

清熱利濕，行氣。用于大腸濕熱所致的泄瀉，癥見(jiàn)大便泄瀉、腹痛腹脹；急慢性胃腸炎、腹瀉、小兒消化不良見(jiàn)上述證候者。

健客價(jià)：￥17

用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥3.5