重視足部神經(jīng)系統檢查

　　病歷簡(jiǎn)述

　　患者，女性，56歲。主訴：糖尿病6年，對稱(chēng)性雙下肢麻木刺痛2年，加重3個(gè)月。平素口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。2年前出現對稱(chēng)性雙下肢刺痛、麻木，未予重視，上述癥狀逐漸加重。近3個(gè)月來(lái)，雙下肢刺痛，入夜尤甚，雙下肢麻木，行走如踩棉墊，以致走路不穩，伴有消瘦、乏力、肢冷。檢查：空腹血糖10.0mmol/L，餐后2h血糖14.1mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%。

　　病例分析

　　對于這類(lèi)患者除了進(jìn)行常規病史詢(xún)問(wèn)以外，必須進(jìn)行仔細的足部神經(jīng)系統檢查。

　　視診皮膚的顏色有無(wú)蒼白或潮紅、有無(wú)干燥、皸裂及合并皮癬、胼胝體，肌肉有無(wú)萎縮，關(guān)節有無(wú)外翻或突出。

　　觸診單尼龍絲測定感覺(jué)檢查是目前國際通用的評價(jià)足感覺(jué)的方法，即用10克尼龍絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無(wú)感覺(jué)。如果糖尿病患者不能感到這個(gè)壓力，應被視為保護性感覺(jué)喪失，須及時(shí)給予預防性治療。

　　其他觸診方法包括：

　　①振動(dòng)覺(jué)檢查，將128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判斷患者有無(wú)感覺(jué)，振動(dòng)覺(jué)降低預示著(zhù)潰瘍將要發(fā)生；

　　②皮膚溫度檢查，放杯溫熱水，將音叉或一根不銹鋼小棍置于水中，取出后置于患者足部的皮膚讓其感覺(jué)，同時(shí)與測試者的感覺(jué)作比較；

　　③辨別度檢查，用一根細針進(jìn)行檢查，觀(guān)察患者的位置辨別程度，注意避免扎傷皮膚。

　　叩診患者仰臥位，膝關(guān)節屈曲并外展，檢查者把持患者足尖并使稍背屈，用叩診錘叩擊跟腱。另一種方法是患者跪于椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優(yōu)點(diǎn)是肌肉容易檢弛，有利于反射的引出。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者通常表現為踝反射的減退或消失。

　　重視下肢血管檢查

　　病歷簡(jiǎn)述

　　患者，男，71歲，糖尿病病史13年，高血壓25年，血糖控制欠佳，血壓波動(dòng)在140~150/70~90mmHg。2009年11月，逐漸出現雙下肢發(fā)涼，冬季加重，活動(dòng)后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜間明顯，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。

　　病例分析

　　視診如果抬高下肢30~60秒鐘后出現皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見(jiàn)足中部呈紫紅色。或靜脈充盈時(shí)間（足部皮膚由蒼白轉紅潤的時(shí)間）在15秒以上，說(shuō)明該下肢供血明顯不足。

　　觸診下肢動(dòng)脈病變隨年齡增加而加重，病程10年以上的糖尿病患者應關(guān)注大血管病變危險。

　　指南建議成年糖尿病患者都應當每年至少進(jìn)行1次全面細致的足部檢查。如果發(fā)現足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚而消失者，須給予及時(shí)的指導與處理，避免這些患者發(fā)生足部潰瘍，同時(shí)加強抗動(dòng)脈粥樣硬化治療減少心腦血管事件的發(fā)生。