2014年6月16日，美國糖尿病協(xié)會(huì )(ADA)在其年會(huì )期間首次發(fā)布專(zhuān)門(mén)針對1型糖尿病管理的立場(chǎng)聲明，該聲明受到了廣泛關(guān)注。中山大學(xué)附屬第三醫院翁建平教授對這一新聲明進(jìn)行了解讀。

　　美國青少年兒童糖尿病流行病學(xué)調查(SEARCH研究)的結果顯示，2001年~2009年間，美國青少年1型糖尿病(T1DM)的發(fā)生率增加了23%。而隨著(zhù)成人T1DM發(fā)病率及青少年兒童發(fā)病者存活率的提高，成人T1DM患者數量也逐年增加。T1DM與2型糖尿病(T2DM)在機制與治療上存在顯著(zhù)差異，而臨床實(shí)踐中這一點(diǎn)常被忽略，尤其是成人T1DM的管理常與T2DM混淆。故而，今年ADA發(fā)布了《T1DM終生管理：ADA立場(chǎng)聲明》。

　　ADA立場(chǎng)聲明(后稱(chēng)為新指南)架構基于診療流程，利于臨床實(shí)踐應用，其細化探討了T1DM的診斷評估(包括分型診斷、初診評估與隨訪(fǎng))、治療(設定治療目標、血糖監測、胰島素治療、低血糖處理和其他治療)、患者相關(guān)管理(自我管理、營(yíng)養治療、體育鍛煉和社會(huì )心理問(wèn)題)、并發(fā)癥的預防處理(酮癥酸中毒、CVD[心血管疾病]篩查與治療)、特殊人群/情況應對(妊娠、住院管理與出院程序、兒童關(guān)護和學(xué)校、糖尿病夏令營(yíng)、T1DM與職場(chǎng)、老年T1DM患者、特殊人種)等相關(guān)內容。

　　1.新指南強調T1DM的終生管理，提供覆蓋各年齡段(兒童青少年、成人、老年)T1DM的評估/隨訪(fǎng)方案。

　　2.新指南重視分型診斷，建議結合多種手段診斷篩查。其中，建議考慮檢測胰島自身抗體以確診T1DM(B)，而既往ADA糖尿病標準診療中未進(jìn)行此項推薦;推薦在臨床研究中對T1DM的直系親屬用抗體檢測進(jìn)行篩查(B)，而在2014年初發(fā)布的ADA糖尿病診療標準中對此項推薦級別為E類(lèi)。

　　3.新指南重視綜合干預，提供全面的患者自我管理和行為干預方案。在自我管理教育和支持方面，強調一旦診斷，所有T1DM患者和家長(cháng)/照護者應接受適應其文化、適當且個(gè)性化的患者自我管理教育和支持(B);隨訪(fǎng)時(shí)應根據年齡篩查社會(huì )心理問(wèn)題，一旦出現問(wèn)題，應立即進(jìn)行相應治療，可推薦至心理健康專(zhuān)科(E);營(yíng)養治療方面，推薦所有T1DM患者接受個(gè)性化醫學(xué)營(yíng)養治療(A)，監測碳水化合物攝入量，無(wú)論通過(guò)計算或據經(jīng)驗估算，都是控制血糖的重要策略(B);推薦T1DM患者進(jìn)行體育鍛煉，但需根據并發(fā)癥情況相應調整(E);運動(dòng)治療方面，推薦對患者進(jìn)行運動(dòng)時(shí)/后低血糖預防和處理的教育(E)，告知患者安全的運動(dòng)前血糖值;運動(dòng)前減少餐時(shí)胰島素劑量或增加食物攝入可升高運動(dòng)前血糖，減少低血糖風(fēng)險(E)，運動(dòng)后減少基礎胰島素劑量可減少延遲性運動(dòng)相關(guān)低血糖風(fēng)險(C);根據需要增加血糖監測頻率，以預防、監測和治療低血糖或高血糖(E);運動(dòng)前后備好碳水化合物，以預防和處理低血糖(E)。

　　4.新指南更新循證，統一兒童HbA1c目標為7.5%。既往ADA指南基于兩方面有待確證的考量(即低血糖影響兒童神經(jīng)認知發(fā)育和青春期前血糖對慢性并發(fā)癥的影響有限)，根據年齡設定HbA1c目標(<6歲：8.5%，6~12歲：8%，13~19歲：7.5%)。而新近證據對既往考量提出了質(zhì)疑：多項新近研究未能證實(shí)低血糖影響兒童神經(jīng)認知發(fā)育;更多研究者認為，青春期前控制血糖將有利于預防大血管和微血管并發(fā)癥，且低齡患者的高血糖可能對中樞神經(jīng)系統和神經(jīng)認知功能產(chǎn)生不良影響。新指南考量新近證據，統一兒童HbA1c目標為<7.5%(E)，這一目標值與ISPAD、IDF、PES等權威組織保持一致。

　　5.新指南承接“以患者為中心”治療理念，推薦HbA1c目標以7%為基準進(jìn)行個(gè)體化調整。新指南強調，1型糖尿病關(guān)護必須是一個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，需根據參與患者的需求進(jìn)行調整，由于HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥已獲證實(shí)，若診斷后迅速達標則可減少長(cháng)期大血管并發(fā)癥，因此，為多數非妊娠T1DM成年患者設定<7%的HbA1c目標是合理的(B);對于無(wú)顯著(zhù)低血糖和其他治療相關(guān)不良反應的患者，包括糖尿病病程較短者、預期壽命較長(cháng)者、對低血糖警覺(jué)性較好者、無(wú)明顯CVD者(C)，可以設定更為嚴格的目標值(如<6.5%);對于既往有嚴重低血糖史、低血糖警覺(jué)性較差、預期壽命有限、微血管/大血管負荷沉重和并存多種合并病者，可能考慮放寬HbA1c目標(如<8.5%)(B);任一年齡T1DM患者應基于HbA1c檢測和自我血糖監測評估血糖控制情況，以指導治療方案調整(B)。

　　6.新指南充分肯定胰島素強化治療方案。大多數T1DM患者應接受一天多次胰島素注射治療(≥3次餐時(shí)胰島素+1~2次基礎胰島素)或持續皮下胰島素輸注治療(A)，大多數T1DM患者應使用胰島素類(lèi)似物以減少低血糖風(fēng)險(A)。

　　7.新指南關(guān)注急性/慢性并發(fā)癥，給出明確的預防應對推薦。針對酮癥酸中毒(DKA)，T1DM患者及照護者應接受DKA預防教育并每年接受提醒，內容包括回顧病期醫囑，回顧胰島素注射和血糖/酮體水平監測的重要性(B);胰島素遺漏注射是發(fā)生DKA的主要原因，因此T1DM患者不得中斷胰島素治療(E);T1DM患者及其家人應時(shí)刻持有輔助病期管理的醫療器械和工具(C);急診室和醫院應具備實(shí)施DKA治療標準方案的條件(E)。針對CVD篩查和治療，40歲以下且糖尿病病程不超過(guò)20年患者應考慮個(gè)體化治療目標值，基于總體風(fēng)險，對于低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平130~160mg/dl(3.6~4.1mmol/L)的患者，<100mg/dl(2.6mmol/L)是適宜的目標值(E);從糖尿病病程和CVD危險因素方面考量，40~75歲的T1DM患者可能從中等/強化他汀治療中獲益。若T1DM患者預估10年CVD風(fēng)險≥7.5%，則應考慮強化他汀治療(B)。

　　正如T1DM立場(chǎng)聲明作者之一、ADA醫療和社會(huì )事務(wù)部高級副主席JaneL.Chiang指出的，由于目前還沒(méi)有十分明確的基于循證的T1DM建議，因此，ADA今年發(fā)布的1型糖尿病立場(chǎng)聲明僅僅是個(gè)開(kāi)始，未來(lái)還需進(jìn)行大量臨床研究。但是無(wú)論如何，這份強調終生管理的T1DM立場(chǎng)聲明對于指導臨床意義重大。