探討2型糖尿病飲食療法的進(jìn)步與療效
摘要：我國患糖尿病人數近年來(lái)迅速增加，其中95%為2型糖尿病，且在未成年中發(fā)展。這些病人80%現有或有過(guò)肥胖。一般肥胖在先，糖尿病隨后發(fā)生。因此，防止肥胖即可有效的防治2型糖尿病。
1、歷史和現狀
糖尿病的飲食療法是治療糖尿病的重要措施，是治療糖尿病時(shí)所謂五架馬車(chē)（飲食、藥物、運動(dòng)、教育、檢測）組成之一。但是它的地位經(jīng)常被置于輔助地位。近一個(gè)世紀以來(lái)，藥物治療尤為盛行。回顧歷史，飲食構成遠在公元前古埃及采用高碳水化合物治療，沿襲到公元后多個(gè)世紀。1797年JohnRolllo提出低碳水化合物、高蛋白質(zhì)、高脂肪熱卡的方案，1912年FredenrichM.Allen提出三者均低的方案。但自1940年美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）再一次提出高碳水化合物、低蛋白質(zhì)、高脂肪
熱量方案。此后，ADA對碳水化合物的組分由40%升到45%，脂肪由40%降到35%。1986年以后定為<60%。蛋白質(zhì)10-20%不變，脂肪減少到<30%。我國居民的飲食以碳水化合物為主要成份。糖尿病患者的飲食也以碳水化合物為主要熱量來(lái)源。
2002年發(fā)行的由亞洲－太平洋地區2型糖尿病政策組制訂的《2型糖尿病實(shí)用目標與治療》中《營(yíng)養原則》一欄中提出適當控制體重，總熱量的25%-30%應來(lái)自脂肪和油料；碳水化合物所提供熱量應占總量的55%-65%；蛋白質(zhì)不應超過(guò)需要量——不多于總熱量的15%。2004年發(fā)行的《中國糖尿病防治指南》中指出膳食總熱量的20%-30%應來(lái)自脂肪和油料；碳水化合物所提供的熱量應占總熱量的55%-65%；蛋白質(zhì)不應超過(guò)需要量，即不多于總熱量的15%。2006年美國糖尿病學(xué)會(huì )的“實(shí)用臨床建議”中對醫學(xué)營(yíng)養治療（MNT）中，對碳水化合物定了一個(gè)范圍45%-65%。在此建議中明確提出，對糖尿病病人不推薦用低糖飲食，認為DM病人不能將碳水化合物（糖類(lèi)）限制在每日130g以下。美國糖尿病學(xué)會(huì )2007年版糖尿病診療標準中MNT建議：對糖尿病與肥胖治療強調改變生活方式，包括教育，減少能量和脂肪攝入（<30%總能量）、規律的體力活動(dòng)能減少原體重的5%-7%。脂肪攝入，飽和脂肪攝入在總熱量中<7%，盡量少用反式脂肪；用計算、食品交換份或經(jīng)驗估算監測碳水化合物量仍是血糖控制達標的關(guān)鍵，不推薦用低碳水化合飲食（限制碳水化合物<130g/d）治療超重/肥胖。2007年ADA建議比以往的建議有所改進(jìn)，但仍然主張高碳水化合物、低脂肪、低蛋白質(zhì)熱量的方案，對低碳水化合物飲食方法不予采納。然而，近年來(lái)在美國社會(huì )上已流行著(zhù)低碳水化合物，高脂肪、高蛋白質(zhì)熱量膳食方式來(lái)減肥和治療糖尿病，這是值得世人注目的新變化。
2、革新與效應
在英國，由于肥胖病人較多，早在三十年前已予以重視，當時(shí)認為肥胖是由于多進(jìn)食脂肪引起的。1977年，美國參議院發(fā)表了“美國膳食目標”，要求人們減少脂肪的攝入量，少吃肉類(lèi)，多吃米面食。后來(lái)，美國農業(yè)部提出“低脂高糖指南寶塔”。糖和精制的碳水化合物的攝入量增多，脂肪的攝入受到限制。但是，經(jīng)過(guò)三十年的實(shí)踐，美國的肥胖者不僅未見(jiàn)減少，而是逐年增加，糖尿病患者也隨同大幅度增加，并出現兒童糖尿患者激增。使克利夫（T.L.Cleave）的20年法則得到驗證。克利夫于1974年編著(zhù)的《糖的疾病》中認為一旦當他人的飲食中引入精制的糖類(lèi)（碳水化合物），替代他們原來(lái)的食物，那么在20年內糖尿病和心臟疾病就會(huì )在人群中出現，在40年內，這些疾病就會(huì )擴散。美國人的飲食結構的改變造成一場(chǎng)噩夢(mèng)，而且波及全球，肥胖和代謝綜合征已在全球蔓延成災。對此后果，許多美國有識之士高度關(guān)注。心血管學(xué)術(shù)家阿特金斯（RobertC.AKins）早在1972年出版了他的第一本著(zhù)作《阿特金斯醫生的飲食革命》中首先提出了他的飲食新概念，與傳統的低熱量、低脂肪、高糖的飲食不同，認為熱量和脂肪不是肥胖的決定因素，主張高蛋白、低糖類(lèi)（碳水化合物）的飲食方式。在阿特金斯的《抗衰老飲食》（2001）一書(shū)中說(shuō)到，今天美國有1500萬(wàn)糖尿病患者，可能還有4倍于這個(gè)數目的人有前驅糖尿病。胰島素抵抗是其主要因素，這又與攝入精制糖類(lèi)食物有關(guān)。飲食和肥胖、糖尿病和心臟病聯(lián)系在一起，特別是糖類(lèi)食物。他認為精制的糖類(lèi)食物實(shí)際上是歷史上最大的尚未被承認的引起死亡的原因。因此，在他的飲食方案中極力主張低糖原則。他認為血糖水平因糖類(lèi)而不穩定，它基本上不受蛋白質(zhì)的影響，而且它被食物脂肪和油脂所穩定。如果你有血糖不穩定問(wèn)題，低糖類(lèi)和適度高脂肪的飲食可能幫助使之正常。美國哈佛大學(xué)營(yíng)養學(xué)系主任維里特（WalterWillett）教授、哈佛大學(xué)醫學(xué)院教授、美國臨床營(yíng)養協(xié)會(huì )前會(huì )長(cháng)布蘭克波恩（GeorgeBlouchburn）與華盛頓大學(xué)人體營(yíng)養中心主任、北美肥胖研究協(xié)會(huì )前主席克萊因（SamKlein）教授等人，多年來(lái)從事低碳水化合物飲食的研究。于2000年前后，美國科學(xué)家提出了具有重要意義的低碳水化合物營(yíng)養補充的健康飲食觀(guān)念和哈佛健康膳食寶塔，它把精制米面從美國農業(yè)部膳食寶塔的塔底放到了塔頂。哈佛的這些科學(xué)家認為精制白米、白面包和面條等不但不能作為主要熱量來(lái)源（占55%-65%）；相反，這些食物可以稱(chēng)為垃圾食品，需要避免或嚴格控制。用這種低碳水化合物飲食來(lái)治療肥胖、糖尿病可取得顯著(zhù)的效果。用這種飲食療法來(lái)治療糖尿病的主要原理是無(wú)糖低碳水化合物和營(yíng)養補充，通過(guò)減少糖和精制碳水化合物的攝入，補充糖尿病人最缺乏的多種營(yíng)養元素，達到降低餐后血糖，減少胰島細胞負荷，減少血糖波動(dòng)，恢復營(yíng)養平衡，從而修復已經(jīng)受損的胰島細胞，提高機體抗氧化、清除自由基的能力，以降低胰島素抵抗，恢復胰島細胞功能。同時(shí)輔以合理的鍛煉，可以取得血糖控制及營(yíng)養平衡。有可能不用或停用降血糖藥物，包括口服降血糖藥物或
注射胰島素。
最近，國外許多學(xué)者發(fā)現高蛋白、高脂肪、低糖類(lèi)飲食不但不會(huì )增加肥胖的胰島素抵抗的糖尿病患者的體重，反而能降低他們的體重，改善他們的血糖、血脂、以及對胰島素的敏感性。低糖類(lèi)、高蛋白飲食（LC/HP）是當前國外比較流行的另一種
減肥飲食，它是指一天中糖類(lèi)的攝入總量<35g或<20%-30%，而對脂肪無(wú)特殊限制。近年來(lái)一些研究報告也證實(shí)了低糖類(lèi)飲食的有效性。如Nielsen等(2005)報告了他們的研究結果，將16個(gè)肥胖的2型糖尿病患者進(jìn)行了低糖類(lèi)飲食和高糖類(lèi)飲食的比較研究，比較這兩種不同飲食對患者血糖、體重的影響。研究者認為低糖類(lèi)飲食治療肥胖的2型糖尿病是有效的。BodenG（2005）也發(fā)表了低糖類(lèi)、高蛋白質(zhì)、高脂肪飲食對肥胖的2型糖尿病患者飲食、體重、能量攝取與消耗、血糖、胰島素敏感性、以及血脂的影響。結果顯示低糖類(lèi)飲食可以使能量攝入下降，體重減少。24小時(shí)血糖波動(dòng)在正常范圍。平均HbA1c從7.3%下降到6.8%，對胰島素敏感性提高75%，平均三酯酰甘油和膽固醇分別下降了35%和10%。筆者近來(lái)見(jiàn)到一例較年輕的肥胖的糖尿病患者（42歲，男性，體重85公斤），于2006年4月發(fā)現血糖明顯增高，同時(shí)發(fā)現高血壓，尿糖3+。自行采用無(wú)糖無(wú)碳水化合物、高蛋白質(zhì)熱量的飲食療法。應診的醫生鑒于他血糖高、病情重，建議應用胰島素泵加強療法，未被患者接受。但是經(jīng)此種單純的無(wú)碳水化合物療法治療后，血糖很快下降、體重也較快下降。運動(dòng)量增加不多。此后血糖穩定在正常范圍內，飲食上稱(chēng)增添碳水化合物，量仍很少。現已歷時(shí)一年半，仍未加用任何降血糖藥物（口服藥或注射胰島素），血糖保持穩定，體型已接近正常，血壓正常范圍。筆者曾對一例男性2型糖尿病患者，僅以降低碳水化合物的攝入量，適當增加體力活動(dòng)（運動(dòng)）量，2月后血糖進(jìn)入正常范圍，且能長(cháng)期保持穩定，原體形稍肥胖，經(jīng)此處理后體重也有所下降。
從以上資料看，這種低碳水化合物，高蛋白質(zhì)，高脂肪熱量和適當補充
營(yíng)養素的飲食結構可認為是糖尿病治療上一項革新，對2型糖尿病的肥胖患者是有益的，有可能不加用降血糖藥物。當然，還應該有條件的選擇病人，以保安全。所食用的脂肪也以有益于健康的脂肪為主，要進(jìn)行選擇。
3、討論與建議
我國患糖尿病人數近年來(lái)迅速增加，其中95%為2型糖尿病，且在未成年中發(fā)展。這些病人80%現有或有過(guò)肥胖。一般肥胖在先，糖尿病隨后發(fā)生。因此，防止肥胖即可有效的防治2型糖尿病。國外，近年來(lái)無(wú)糖低碳水化合物的飲食療法是防治肥胖的新的有效措施。用這種方法來(lái)防治2型糖尿病也理應有效。國外，已有為數較多的研究取得成效。國內尚少進(jìn)行較大規模的研究，我們需要這方面實(shí)踐經(jīng)驗。如果這種低碳水化合物療法獲得進(jìn)一步證實(shí)及推廣，則對糖尿病患者和社會(huì )帶來(lái)巨大效益。現在治療糖尿病的主流方式仍然以藥物治療為主，飲食治療雖然一直被列為治療糖尿病的基礎，但非主導。美國2007年版糖尿病診療標準，有關(guān)2型糖尿病的代謝治療程序示意圖（圖1）所列，一經(jīng)診斷第一步處理就是：生活方式干預+二甲雙胍。生活方式指飲食治療和運動(dòng)。此后，如果HbA1c≥7%，就要采用加胰島素、或加磺脲類(lèi)、或加格列酮類(lèi)治療。如果仍是HbA1c≥7%，則要進(jìn)一步加強藥物治療。但是，如果低碳水化合物的飲食療法對2型糖尿病有效，特別是肥胖者。那么一經(jīng)診斷后是否可首先用飲食治療和運動(dòng)的方式來(lái)治療及觀(guān)察，二甲雙胍是否可以先不用呢？這是值得探索的問(wèn)題。根據國外已取得的經(jīng)驗是可以考慮的。即使HbA1c≥7%，對肥胖的2型糖尿病患者，如果無(wú)慢性并發(fā)癥，條件許可時(shí)也是可以應用低碳水化合物的飲食療法。當然，在國內尚缺乏應用此種飲食療法的適應癥的條列或細則，對這種療法的飲食配方（適合我國國情及飲食習慣）也沒(méi)有成熟的經(jīng)驗，需要我們去進(jìn)行研究和制訂。國內已有對膳食成份中低血糖生成指數的作用的報告，陳超剛等（2007）的《低血糖生成指數膳食對糖尿病者代謝和營(yíng)養攝入狀況的影響》，結論為低血糖生成指數（LGI）膳食可有效控制2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，降低胰島素抵抗和改善營(yíng)養攝入狀況。精制的糖類(lèi)（碳水化合物）其生糖指數都比較高，國外的低碳水化合物的飲食構成中盡力避免這些精制的糖類(lèi)食品，是有著(zhù)充足的理由。我們可以把這二者結合起來(lái)了，制定我國的低碳水化合療法的食譜，可能更適合我國的國情。期望在我國掀起一個(gè)研究和應用低碳水化合物新的飲食療法于廣大的2型糖尿病、肥胖癥和代謝綜合患者的熱潮。為此提出幾點(diǎn)建議：
A：關(guān)注低碳水化合物飲食療法的進(jìn)展和可行性。
B：對條件適合的2型糖尿病肥胖患者，謹慎地進(jìn)行低碳水化合物的療法的觀(guān)察，積極累積經(jīng)驗。
C：在省內分泌糖尿病學(xué)會(huì )中籌建一個(gè)醫學(xué)營(yíng)養治療組，針對糖尿病肥胖設計研究計劃，進(jìn)行交流和推廣低碳水化合物療法。
（實(shí)習編輯：莫蕓嬋）
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