2020年初，突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎疫情席卷全國，對各行各業(yè)都產(chǎn)生了巨大影響，城市和小區的封閉管理，更多醫療資源投入抗擊疫情這場(chǎng)全民戰爭中，也不同程度的影響腫瘤患者的日常醫療。

乳腺癌診療，同樣需要處理好控制疫情和疾病治療的關(guān)系。因此，如何基于循證醫學(xué)證據和專(zhuān)家經(jīng)驗，合理調整治療方案，對新型冠狀病毒肺炎疫情這類(lèi)突發(fā)事件下，專(zhuān)業(yè)醫生處理醫學(xué)問(wèn)題的應變能力無(wú)疑是個(gè)嚴峻考驗。

為此，我們針對近期醫患關(guān)注熱點(diǎn)，結合正在修訂中的《2020年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )乳腺癌診療指南》，就新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期乳腺癌診療十個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，提出我們的建議，供同行參考和批評指正。

懷疑惡性的乳房腫物處理

乳房腫物，影像學(xué)分級BI-RADS四級以下的，可以觀(guān)察1～2個(gè)月復查。高度懷疑惡性的患者，鼓勵穿刺活檢，盡快明確診斷[1]。

穿刺未見(jiàn)癌細胞，可觀(guān)察1～2個(gè)月后復查，再決定是否行病灶切除術(shù)。

穿刺見(jiàn)癌細胞，但腫物<3厘米者，可門(mén)診手術(shù)行原發(fā)灶局部切除，條件允許下，同時(shí)行前哨淋巴結活檢術(shù)。

穿刺見(jiàn)癌細胞，且腫物≥3厘米，應根據病理診斷、分子分型，優(yōu)先選擇合適的術(shù)前新輔助治療，可暫不手術(shù)。

術(shù)前新輔助治療

人類(lèi)表皮生長(cháng)因子受體HER2陽(yáng)性患者術(shù)前新輔助治療，建議以曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類(lèi)為主，有條件者，可再加帕妥珠單抗。紫杉類(lèi)可采用白蛋白紫杉醇，因為無(wú)需激素預處理且可周療，盡量不再聯(lián)合其他化療。激素受體陽(yáng)性患者，建議新輔助內分泌治療，優(yōu)先考慮芳香化酶抑制劑，絕經(jīng)前聯(lián)合卵巢抑制藥物。三陰性乳腺癌，可單用化療，如白蛋白紫杉醇，或可聯(lián)合卡鉑周療，密切觀(guān)察治療反應，根據血象及時(shí)調整用藥。

正在進(jìn)行新輔助治療的患者，盡量按原計劃進(jìn)行。但也可根據患者和當地疫情的具體情況，參照上述意見(jiàn)調整治療方案，換用毒性低、療效好的雙靶向治療如：白蛋白紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗；激素受體陽(yáng)性患者可考慮換用內分泌治療，但更換方案時(shí)盡可能記錄腫瘤情況，完成療效評價(jià)。

已經(jīng)完成新輔助治療的患者，以往要求在新輔助結束4周期內完成手術(shù)，但特殊情況，有效患者允許適當延遲手術(shù)，并不影響療效。新輔助治療有效的患者，如暫時(shí)無(wú)法手術(shù)，基于后續可能的術(shù)后輔助治療，為保持治療連貫性，可以考慮藥物治療：激素受體陽(yáng)性者可行內分泌治療；HER2陽(yáng)性患者可停用化療，繼續原先使用的靶向治療；三陰性乳腺癌患者可考慮開(kāi)始口服卡培他濱。在暫時(shí)無(wú)法手術(shù)的情況下，先選用低毒、有效、易于管理的藥物治療，待條件許可，再行手術(shù)治療。

外科手術(shù)

疫情期間，外科手術(shù)可合理?yè)衿冢m當延期：臨床診斷良性者，可先觀(guān)察1～2個(gè)月后復查，再決定手術(shù)；疑診者可以先行穿刺活檢，確診患者優(yōu)先考慮新輔助藥物治療。

需要手術(shù)的患者，利用現有資源，可開(kāi)設門(mén)診手術(shù)，盡可能減少手術(shù)范圍，縮短手術(shù)時(shí)間。腫瘤小、腋窩陰性者，可采取腫物切除＋前哨淋巴結活檢，避免全乳切除和腋窩淋巴結清掃；病情不適合保乳者，可行改良根治術(shù)，但不建議同期行乳房重建術(shù)。

各地疫情輕重不一，對于病情需要手術(shù)的患者，鼓勵同行專(zhuān)家“結果互認、治療延續”，推薦患者到省、市內可以手術(shù)的醫院，或留在相對低風(fēng)險地區的醫院就近接受手術(shù)治療。

術(shù)后輔助治療計劃

嚴格掌握輔助化療適應證，避免不必要的化療。需要化療的患者，認真權衡化療利弊，盡量選擇粒細胞減少風(fēng)險低的化療方案，嚴格計算化療劑量，絕不超過(guò)標準推薦劑量，不推薦使用紫杉醇及多西他賽聯(lián)合多柔比星、環(huán)磷酰胺（TAC）這種強烈化療。

術(shù)后化療的時(shí)間可以適當推遲，并嚴格做好預防性粒細胞刺激因子處理，推薦一級預防采用長(cháng)效粒細胞刺激因子。原則上可以考慮先用多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酸胺（AC）化療，危險度相對低的患者4個(gè)周期A(yíng)C即可。高復發(fā)風(fēng)險者，序貫紫杉類(lèi)（AC-T）；HER2陽(yáng)性患者，序貫紫杉類(lèi)聯(lián)合靶向（AC-T＋HP）。盡管中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )乳腺癌指南[2]并不推薦白蛋白紫杉醇用于輔助治療，但特殊情況下，如既往紫杉類(lèi)化療后曾發(fā)生嚴重粒缺發(fā)熱，或有潛在粒缺發(fā)熱風(fēng)險者，可考慮換用安全的白蛋白紫杉醇化療。

激素受體陽(yáng)性患者輔助內分泌治療，可用在化療后或直接用于低危、無(wú)需化療者。絕經(jīng)后患者，首選口服芳香化酶抑制劑；絕經(jīng)前低危患者，口服他莫昔芬即可，需要行卵巢功能抑制的高危患者，可采用每3個(gè)月1次的長(cháng)效制劑，如暫時(shí)無(wú)法去醫院注射卵巢抑制藥物，可先用他莫昔芬。

輔助放療原則上需在術(shù)后6個(gè)月內完成，但疫情當前，如無(wú)法去醫院接受放療，或者為避免放療頻繁出入醫院和社區，以及擔心放療導致身體抵抗力下降等原因，建議延遲1～2個(gè)月再開(kāi)始，可先接受輔助內分泌或靶向藥物治療。

術(shù)后輔助治療中管理

輔助內分泌治療療程5～10年，疫情期間盡量門(mén)診開(kāi)“長(cháng)處方”在家堅持治療，但即使因故臨時(shí)中斷1～2個(gè)月，對治療效果影響并不大。

輔助靶向治療的療程為12個(gè)月，被迫延期2～4周對總體療效影響不大，可以在恢復治療后，給予負荷劑量，或適當調整后續用藥間隙期，確保全療程劑量強度。

輔助化療中的患者，處理原則可參考第4部分輔助治療的計劃，結合患者病情及時(shí)合理調整，既要最大程度降低疫情對治療的影響，也要最大程度減少化療導致抵抗力下降增加感染風(fēng)險。對于部分正在化療的激素受體陽(yáng)性患者，如果輔助化療被迫中斷，且估計短期內無(wú)法恢復，也可謹慎考慮先行內分泌治療。

定期復查改擇期復查

術(shù)后輔助治療已經(jīng)完成的患者，無(wú)需拘泥原定的每3～4個(gè)月復查要求，可推遲1～2個(gè)月后再復查。

正在接受內分泌治療的患者，建議開(kāi)“長(cháng)處方”繼續用藥而不急于去醫院檢查。接受靶向治療的患者，完成血液、心臟安全性檢查即可，如有癥狀，再增加必要的檢查，但暫不需要做肺部CT、骨掃描等檢查。正在接受化療的患者，每次治療前，都需嚴密觀(guān)察不良反應，及時(shí)調整劑量，確保化療安全。

復發(fā)轉移治療的患者，應根據患者癥狀、腫瘤負荷，適當簡(jiǎn)化檢查，重點(diǎn)檢查靶病灶或癥狀明顯的器官。肺部CT不僅是乳腺癌患者常用檢查項目，也是新型冠狀病毒肺炎的重要的診斷和排查手段，可以考慮采用。基線(xiàn)檢查陰性且癥狀穩定的患者，不建議常規行骨掃描、核磁等檢查。

激素受體陽(yáng)性復發(fā)轉移乳腺癌治療

激素受體陽(yáng)性復發(fā)轉移患者，優(yōu)先選擇內分泌治療，可以減少人員流動(dòng)，降低感染風(fēng)險。國家醫療保障局推出了“長(cháng)處方”報銷(xiāo)政策，支持醫療機構根據患者實(shí)際情況，合理增加單次處方用藥量，減少患者到醫療機構就診取藥次數。

內分泌治療聯(lián)合靶向藥物可以提高療效，有條件患者，可以考慮聯(lián)合治療。但基于安全考慮，應嚴格掌握聯(lián)合治療的適應證，且盡量選擇肺毒性低的藥物，如CDK4/6抑制劑、西達本胺[3]等。如使用哌柏西利，可以先用每天100毫克的劑量，視療效和不良反應再調整劑量，也可以先單用內分泌治療，2～4周后再決定是否加靶向藥物。

正在接受化療的激素受體陽(yáng)性晚期患者，特殊時(shí)期無(wú)法繼續化療時(shí)，可考慮換內分泌治療，無(wú)需等到化療無(wú)效或不能耐受化療，但應盡可能詳細記錄換藥時(shí)腫瘤病灶。

HER2陽(yáng)性復發(fā)轉移乳腺癌治療

HER2陽(yáng)性復發(fā)轉移乳腺癌患者，一線(xiàn)治療首選紫杉類(lèi)化療聯(lián)合曲（帕）妥珠單抗，治療有效者，條件允許下應繼續原方案治療。已完成4～6個(gè)周期聯(lián)合治療有效者，可以停化療保留雙靶向作為維持治療。

吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱，一般用于曲妥珠單抗治療后的晚期患者，但對那些無(wú)法繼續輸液的HER2陽(yáng)性患者，可以采用此“雙口服”藥物方案。HER2陽(yáng)性二線(xiàn)以上晚期患者，盡可能采用口服靶向藥物，可單用或聯(lián)合口服化療藥物，激素受體陽(yáng)性者也可聯(lián)合內分泌治療。

三陰性復發(fā)轉移乳腺癌治療

化療是三陰性晚期乳腺患者的主要治療手段。這類(lèi)患者建議不用聯(lián)合化療，可采用單藥化療，并盡量采取周療，便于安全管理和及時(shí)調整方案。優(yōu)先考慮口服化療，如卡培他濱、長(cháng)春瑞濱、足葉乙甙等藥物。無(wú)法繼續接受輸液化療的患者，也可以改為口服化療。

晚期姑息化療目的是“延年益壽”，本著(zhù)“細水長(cháng)流”的原則，可考慮采用“節拍治療”的策略，對那些腫瘤負荷不大，或多線(xiàn)治療后體質(zhì)較弱的患者，節拍還可以再慢些，甚至暫停化療，進(jìn)行最佳支持治療，最大程度保證患者生活質(zhì)量，提供更多的居家時(shí)間。

特殊時(shí)期的患者管理

疫情期間，更加需要加強患者全程管理，總體原則：

優(yōu)先考慮內分泌治療，優(yōu)先選擇口服化療藥，優(yōu)先采用短程輸液治療。

建議對化療可能導致白細胞下降，采取初級預防，優(yōu)先考慮長(cháng)效制劑[4]。

我國乳腺癌診療水平有了很大的提高，各地診療水平越加同質(zhì)化，只要大家遵循診療指南，結合臨床經(jīng)驗，尊重患者意愿，各地專(zhuān)家本著(zhù)“結果互認，治療連續”的合作態(tài)度，利用便捷的現代通訊技術(shù)，有條件還可以引入中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )乳腺癌人工智能輔助決策手段[5]，患者不出遠門(mén)在屬地也可以接受到標準治療。

總之，新型冠狀病毒疫情下，專(zhuān)業(yè)醫生更要遵從“科學(xué)決策、人文服務(wù)”的精神，在積極投身抗擊疫情同時(shí)，心系患者，主動(dòng)作為，最大程度地將疫情對治療的影響降到最低，保護腫瘤患者免受病毒感染，保證治療的連續性。希望通過(guò)大家努力，在疫情這一特殊時(shí)期積累的有效處理措施，會(huì )對今后我們一旦面對突發(fā)社會(huì )事件，或患者在治療期遇不可控因素時(shí)，如何保證腫瘤患者治療安全性和有效性，提供極其寶貴的經(jīng)驗。